聚焦大病保险：大病保险重在保大病 “政保合作”有何意义

大病保险重在保大病

大病的概念是按医疗费用界定的，覆盖范围拓展到所有疾病，避免出现病种歧视，维护了政策的公平性

在杭州市富阳区社保中心报销大厅，记者见到了由儿媳陪着来报销医药费的大源镇居民蒋云英。蒋云英被确诊为蛛网膜下腔出血，从患病到今年8月共花医疗费53万元。对于无生活来源、靠儿子赡养的蒋云英来说，无异于天文数字。

截至目前，富阳全区基本医保参保人数达68万人，覆盖全区99%人口，基本实现全民医保。但是，广覆盖政策有一定的局限性，只能保基本，很难保大病。

富阳区人社局局长丁中苏说，城乡居民医保政策规定，一个自然年度内，规定范围内医疗费用达到15万元以上的部分，不能享受城居医保报销待遇，即15万元封顶。重病患者医药费往往远超报销“封顶线”。在如此高额的医疗费面前，15万元的报销费用显得微不足道，因病致贫、返贫的可能性非常大。

幸运的是，大病医保政策出台了。根据规定，蒋云英报销了医药费33万元，其中基本医保报销23万元，大病保险报销10万元。由于蒋云英家属于低保户，人社部门还发放困难人员医疗救助金6万元。蒋云英说：“多亏有了大病保险，真是救了急、救了命。”

2014年，浙江省出台《关于加快建立和完善大病保险制度有关问题的通知》。这份含金量很高的文件，为5069万参保人员撑起抵御大病的保护伞。

浙江省人社厅医保处副处长倪沪平说，以大病保险制度为杠杆，整合各项医疗保障政策，形成了以基本医保为主体、大病保险为延伸、医疗救助为兜底、其他保障形式为补充的多层次医疗保障体系。

启动大病保险制度，减轻了大病患者的高额医疗费负担，大病患者医疗费用报销比例在原有基本医保基础上再提高10%—20%，综合报销率达到80%以上。这对于一些贫困家庭的确是雪中送炭，减少了灾难性医疗支出。

浙江省大病保险起付标准，参照各地上年度城乡居民人均收入标准设定。当城乡居民医疗费用负担达到当地城乡居民年人均收入时，应视为灾难性医疗支出，将会导致因病致贫、因病返贫情况发生，需要得到二次补助。

抗肿瘤药格列卫是不少人的救命药，但价格昂贵，一盒2.3万元。富阳区大源镇的小伟被查出白血病，对他最有效的药物就是格列卫，全家毫不犹豫让他选择这个药。过去，格列卫属于自费药。从今年起，格列卫等15种药品纳入浙江大病保险支付范围。像小伟这样的参保人员，在定点医院或定点药店购买上述药品，纳入大病保险支付。预计全省医保基金将拿出10亿元，为这15种大病特殊用药埋单，提高了政策含金量。

浙江省卫计委副主任包保根说，在大病保险政策中，大病的概念是按医疗费用界定的，不仅涵盖了原来新农合重特大疾病救助所规定的22种重特大疾病，也涵盖了各方比较关注的罕见病，覆盖范围拓展到了所有疾病，避免出现病种歧视，维护了政策的公平性。

大病保险会不会“爆仓”

按照收支平衡原则，政府科学测算，合理确定筹资标准、起付线和封顶线，大病保险基金基本能保证正常运行

富阳区万市镇的简凡33岁，患有再生障碍性贫血。从2013年至2015年8月，其医疗费高达254万元。基本医保报销55万元、医疗救助15万元、重大疾病补充保险补助123万元，实际总补偿额达到193万元，补偿率达88.5%。患者的父亲简会松说：“大病保险解决了我们的后顾之忧。”像这样的例子，在富阳已有432例，享受共计2321万元的大病补助。

报销如此高的医药费，大病保险能不能兜得起?据悉，受经济条件、就医习惯、疾病谱、医疗资源分布等因素影响，各地大病保险赔付发生率也不尽相同。在浙江省，大病医保总筹资标准原则上为人均25元。目前全省城乡居民基本医疗保险筹资，大致是按政府和个人7∶3比例分担。年初一次性从医保基金中整体划拨，避免群众多次缴费。

倪沪平说，按目前浙江省基本医保参保5069万人规模测算，全省用于大病保险待遇支出将达12.7亿元。据统计，全省大病保险赔付发生率为千分之二左右。按照收支平衡原则，政府科学测算，合理确定筹资标准、起付线和封顶线。目前大病保险基金基本能保证正常运行，不会出现“爆仓”。

大病保险按照自然年度进行结算，参保人员在一个结算年度内发生的、经基本医疗保险报销后超过起付标准的合规医疗费用，纳入大病保险支付范围。大病保险最高补偿限额按起付标准的10—15倍设定，支付比例不低于50%，费用越高，支付比例越高。

倪沪平认为，设定最高报销限额是从卫生经济学的角度考虑的。如果大病保险段报销40万元，该患者的全年医疗总费用需要达到100万元以上，发生概率、生存几率以及治疗价值已很小。

在富阳区，大病保险上不封顶，取消最高报销封顶线，底气从何而来?富阳区人社局副局长方留军介绍，各项医保基金运行平稳，累计结余5亿多元。结余的医保资金，都是精打细算的结果。例如，推行总额预算为主的医保支付制度改革，出台阳光医保监管平台、医保协议医师制度、第三方监管等一系列措施，提高了医保基金使用效率，增强了保障能力，也有了惠民实力。

商业保险为啥来“掺和”

政府通过委托商业保险承办大病保险业务，发挥市场机制作用，增强了公共服务能力，缓解了人手不足和服务压力增大之间的矛盾

富阳区医保经办机构仅7名正式在编人员，却要监管200多家定点医疗机构和定点零售药店。因监管服务力量不足，一定程度上造成医保基金流失。

丁中苏说，区政府选择引入商业保险，在不增加参保人员个人缴费和政府财政投入的基础上，提取部分医保基金为城居医保参保人员投保大病保险，借助保险公司庞大的运作网络和专业的精细化服务，建立更高效、更立体的医疗保障体系。

2012年7月，富阳区在杭州率先引入商业保险参与重大疾病补充医疗保险，与太平洋人寿浙江分公司共同探索并试行“政府主导、专业运作”的政保合作管理新模式。保险公司专门成立第三方服务管理机构——富阳区社保服务中心，组建27名员工开展医疗机构驻点服务、零售药店监控管理和异常及违规案件调查等第三方监管工作。

丁中苏介绍，如一个自然年度的大病保险基金出现亏损，由保险公司全额承担;如发生盈余，盈余在200万元以内的，作为保险公司的运营成本，超过200万元以上的，超出部分由区社保中心与保险公司根据预先设定的比例进行盈余分配。区社保中心将盈余部分用于建立重大疾病补充医疗保险风险基金，以弥补历年重大疾病补充医疗基金赤字。

“政保合作”是大病保险的一个重要特色。该省鼓励委托商业保险公司承办大病保险，委托商业承办的地区要以设区市为单位进行统一招标。今年9月6日，通过台州市政府采购中心公开招投标，中国人民财产保险股份有限公司台州分公司以15元/人年的价格中标台州大病保险服务项目，参与2015—2017年度城乡居民大病保险经办业务，参保人员120万。

台州市人社局局长王如考介绍，通过保险公司的参与，台州实现了把服务窗口延伸至偏远乡镇，提升了服务群众的能力。参保人员可以在椒江、黄岩、路桥三区内跨区提交理赔材料，不必返回本人户籍所在区办理理赔手续。同时，通过保险公司全国性网络优势，建立异地协查机制，异地核查人次及金额比例均不低于20%，加强了对医疗机构的管控，防止基金流失。

浙江保监局监管处副处长卢珩说，在保证保险公司保本微利的前提下，商业保险承办大病保险为参保人员带来了更便捷高效的服务。驻点理赔、实时结算等服务方便了群众费用报销，缓解了看病难。

倪沪平认为，政府通过委托商业保险承办大病保险业务，利用了市场机制，增强了公共服务能力，缓解了基层医保经办人手不足和经办服务压力增大之间的矛盾。