医保基金吃紧 智能审核控费湛江堵漏5000万

医保基金的开源节流成为摆在每一位医保管理者面前的首要任务。

随着医保覆盖面接近饱和，财政收入增速放缓，医保筹资增速也在放缓，开源不再现实，唯一的出路只能是“节流”，通过控制医疗费用不合理的增长来保障基金的收支平衡。

人社部办公厅此前印发的《关于全面推进基本医疗保险医疗服务智能监控经办规程》，要求用两年时间在全国推开基本医疗保险医疗服务智能监控工作，今年争取实现覆盖50%的统筹地区。

在公立医院改革尚未取得根本性突破的当下，以规范医疗服务为核心的医保智能监控的上马，意味着医保管理部门和医院进入到了升级版的“猫鼠游戏”。

医保基金吃紧

从人社部公布的统计公报中可以看出，从2013年以来，医疗保险基金支出增幅大于收入增幅，统筹基金的结余率也呈现下降态势。

统计公报显示，2013年医保基金收入和支出的增幅同比增长18.9%和22.7%;2014年同比增长17.4%和19.6%。

从累计结余来看，医保基金的累计结余仍然是上涨的，但增幅在下降。2013年累计结余5794亿元，比2012年的4947亿元增加了847亿元，增幅为17%;2014年，累计结余增幅为16%。

与养老保险基金一样，医保基金的结余也存在地区之间的“苦乐不均”。因而，全国数据往往不能反映各地具体的情况：广东等沿海地区劳动力流入省份医保基金结余较多，而一些中西部地区医保统筹基金已经出现当期收不抵支。

记者从中部一个地级市获得的医保基金运行情况显示，今年1～8月份，该市职工基本养老保险统筹收入1.8亿元，支出2.05亿元，新增亏损2318万元，目前统筹基金累计真实结余只有1.8亿元，备付月数只够支付3到4个月，偏离了人社部要求的“6到9个月的支付需求”。

当地一名知情人士告诉记者，近三年来，医保统筹基金年年亏损，现在的这些累计结余都是过去几年攒下来的。如果收支状况得不到尽快改善，这些结余也会很快耗光。

中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏28日在北京的一次研讨会上表示，目前医疗费用大幅增加，医保筹资增速放缓，医保基金面临“穿底”风险，尤其是一些地区的新农合已经出现较为严重的收不抵支。

社保局长们的苦恼

湖南省岳阳市医疗生育保险处处长易惠军接受记者采访时表示，近年来医保基金支付压力增大主要有三个原因：一是老年人口医保支出占比加大，退休人员占住院总人数比例超过60%，占基金支付总额的70%;二是大处方、药品耗材及检查费用加剧支付压力;三是欺诈骗保等行为危及基金安全。

易惠军说，目前岳阳的住院率高达24%，其中伽马刀、心脏支架等大额医疗费用支出高，有些个别医疗机构违规套取医疗保险基金，有个别医院的科室是承包的，存在滥用药、过度医疗、检查费用高等问题。

岳阳的这些情况并非个案。朱恒鹏说，在中西部部分省会城市，职工住院率已经高达25%，医保基金的支付压力大。

记者今年9月在湛江调查时也发现，一家小型医院住院病人有几十个，90%都不在床位上;一个孩子被烫伤，医院开了上万元的中药，其中仅三七粉就开了一公斤，药典上规定每天最多用量为20克到30克;一位病人住了5天院被查了5次B超……

湛江市社保局局长冯志强说，医疗机构违规操作和跑冒滴漏所浪费掉的医保基金，保守估计也在10%以上，特别是一些乡镇卫生院、专科医院和行业医院，开大处方、大病历，集体造假，较为普遍。

令社保局长们苦恼的是，和医院的博弈中，社保部门一直都处于专业上的劣势，并没有有效的手段来制约医疗行为。

“医疗费用每年上涨17%，但医保基金的收入是有限的，每年和医院院长谈支付协议也是非常艰难。”易惠军说。

智能监控必须走进医院

地方社保局对医保基金的收支平衡负有不可推卸的责任。早在人社部发文件之前，有很多地方已经认识到了人工审核的缺陷，主动上马了医保智能审核系统。

湛江、岳阳等市更是前进一步，与海虹控股下属的中公网签订了第三方协议，成立第三方支付评审中心，通过向社会购买服务，控制医疗费用不合理增长，确保医保支付的公平性和科学性。

湛江市社保局的数字显示，近年来，该系统审核了湛江市区44家定点医院的160多万条医疗费用单据，发现问题单据有28万多条，最终与医院确认的违规资金有5000多万元。

医保智能审核系统在控费上的效果是非常明显的，但控费并非是它最重要的目的。智能审核的核心意义是规范医疗服务的行为。

清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为，2014年是我国医保管理部门职能变化的一个转折点，从过去单纯的医疗保险监督迈向了医疗行为监督。

这种变化是从人社部去年发布的《关于进一步加强医疗保险医疗服务监管的意见》(业内称为54号文)开始的。意见要求重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标;并积极探索将监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。

杨燕绥将政府对医保基金的监管分成四个层次：第一是通过总额控制，追求医保基金收支平衡;第二是走到医院门外，掌握一些数据，开始考虑除基金收支平衡之外的效果;第三是迈进医院开始智能审核，通过事后逐单审核，规范医疗服务堵塞欺诈漏洞。

医保智能审核的上马表明医保监管进入了第三个层次，下一步要努力的目标就是“走进临床和健康档案”，熟练地与医生、医疗机构对话，基于大数据评价医疗服务质量，迈向精细化管理。杭州、成都等地正在向第四个层次迈进。