太原市全面启动城镇居民大病医保

基本医保报不了的再由大病医保报

太原市医疗保险管理服务中心有关负责人表示，太原市约97万人参加2015年城镇居民基本医疗保险(下称居民基本医保)。从今年起，这些参保人员，不用再缴费，同步享受太原市城镇居民大病医疗保险(下称居民大病医保)。

居民大病医保如何报销?太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，通俗来说就是，居民基本医保先报销，报销不了的费用再由居民大病医保报销。准确来说是，参保居民因患大病发生的高额住院医疗费用，经居民基本医保按规定报销后，仍需个人负担的合规医疗费用，纳入居民大病医保报销范围。

哪些是合规医疗费用?即居民大病医保不予报销费用以外的项目费用。居民大病医保不予报销费用项目范围包括10类：服务项目类，比如挂号费、院外会诊费、病历工本费等;非疾病治疗项目类，比如健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;诊疗设备及医用材料类，比如眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;治疗项目类，各类器官或组织移植的器官源或组织源等;各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目等;就(转)诊交通费、急救车费、空调费、电视费等;基本医疗保险药品目录和新农合药品目录以外的药品;在国外或者香港、澳门特别行政区及台湾地区治疗的;在城镇居民基本医疗保险非定点医疗机构就诊的，但急诊除外;国家和省规定的其他项目。

未成年人6种重大疾病纳入报销

太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，针对参加居民基本医保的未成年人(包括大学生，下同)，6种重大疾病也纳入居民大病医保的报销范围。这6种特大疾病为：患有心脏先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄、儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病。

患有6种重大疾病的未成年人，在一个医疗年度内，符合规定的医疗费用年度报销总额，不受居民基本医保和居民大病医保最高报销限额限制，且总的报销比例不低于80%。太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，这将大幅提高患有重大疾病未成年人的医疗费用报销水平。具体报销时，按居民基本医保政策报销后，患者自付部分按70%再进行二次报销，其中居民大病医保承担二次报销费用的30%。

1月1日至11月1日期间的合规医疗费可补报销

太原市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构，均为城镇居民大病医疗保险定点医疗机构。参保人员应在定点医疗机构就医。太原市内定点医疗机构因技术、设备等原因不能满足就医需求时，可按居民基本医保转外就医管理规定执行。参保人员在异地发生的符合居民大病医保报销条件的医疗费用，按居民基本医保异地就医管理办法执行。

太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，11月2日起，太原市居民大病医保在太原市所有城镇居民医保定点医院启动试运行，符合政策规定的医疗费用，可以在医院即时报销。11月16日，太原市医疗保险管理服务中心公布，经试运行后，太原市城镇居民大病医疗保险全面启动。

2015年1月1日至2015年11月1日期间，因病治疗且已经出院的参保患者，个人自付部分(不含丙类自费)费用，由参保患者到太原市医疗保险管理服务中心(太原市社保大厦3楼)16-18号窗口咨询确认，符合规定的办理补报销手续。

重点提醒

1　大病医保起付标准暂定1万元

居民大病医保新政明确，参保居民在一个医疗保险年度内患病住院发生的医疗费，经居民基本医保按规定报销后，累计超过居民大病医保起付标准以上最高报销限额以内合规的个人负担医疗费，由大病医疗保险按比例报销。

居民大病医保起付标准暂定为1万元，最高报销限额为40万元，包括医疗年度内二次补偿金额。

医疗年度内首次享受大病医疗保险后，再次及多次住院的，居民大病医保起付线为零。

起付标准以上至5万元、5万元以上至10万元、10万元以上至20万元、20万元以上至30万元、30万元以上的部分，分别由大病医疗保险资金按55%、65%、75%、80%、85%的比例给予报销。

同时还可以进行二次补偿：住院医疗费用由居民大病医保按规定报销后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予报销。

另外，参保人员因病确需转往太原以外就医的，居民大病医保的报销比例，在上述规定报销标准基础上降低5%。

2　36种门诊慢性病纳入报销范围

太原市此次新政，还将36种门诊慢性病(其中28种定额病种、8种特定病种)纳入居民大病医保的报销范围。

36种门诊慢性病患者，在门诊发生的个人负担医疗费用，不计入居民大病医保的起付标准，报销待遇水平按此执行：居民基本医保最高封顶线以上部分，由居民大病医保报销门诊慢性病患者费用。

28种定额门诊慢性病病种为：肝硬化、慢性再生障碍性贫血、肾功能不全、慢性中(重)度病毒性肝炎、情感性精神障碍、青光眼、冠心病合并急性心梗(冠脉搭桥术)或冠心病合并急性心梗(合并心功能)或冠心病合并急性心梗(支架植入术)、冠心病未行支架术或搭桥术、糖尿病合并肾病、糖尿病合并视网膜病变、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并肢端坏疽、干燥综合征、活动性结核、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、慢性支气管炎、下肢动脉硬化闭塞症、高血压III级极高危(肾功能衰竭)或高血压III级极高危(心功能不全)、帕金森病或帕金森综合征、强直性脊柱炎、风湿性心脏病、重度精神分裂症、脑血管后遗症致神经功能损伤、癫痫病、甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、股骨头坏死。

8种特定病种门诊慢性病为：门诊血液透析、肿瘤放射性治疗、恶性肿瘤化疗、脏器移植后服用抗排异药、肺源性心脏病、慢性白血病、血友病、丙型肝炎(一年治疗期)。

此外，太原市此次还把苯丙酮尿症患者在门诊特殊治疗发生的医疗费用，纳入居民大病医保报销范围。