全面实施城乡居民大病保险由谁来办？商业保险还是社保部门

对此，中央财经大学社会保障研究中心主任褚福灵接受媒体采访时表示，全面实施城乡居民大病保险制度将给参保群众带来很多实惠。从全国试点实践来看，它在一定程度上提高了报销水平，缓解了参保大病患者的经济压力。褚福灵同时认为，将来，城乡居民大病保险不一定全由商业保险公司经办，而是可以在商业保险公司或社保经办部门中选择。这实际上提出了商业保险机构承办大病保险要有区别于社保等部门的核心竞争力。

险企承办优势明显

早在2012年8月，国家发改委等六部门下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确了大病保险的筹资机制、保障内容等方面的重大政策措施，并明确提出采取向商业保险机构购买大病保险的承办方式。

3年多来，保险业经办大病保险的核心竞争力日渐凸显。湛江模式、太仓模式、襄阳模式、江阴模式、新余经验……商业保险机构利用自身多网点、强精算等行业优势，实现经办团队更专业、费率厘定更科学、基金使用更高效、分工衔接更流畅、异地结报更便捷、医疗行为介入更彻底、费用管控更到位，成绩有目共睹，一定程度上缓解了地方社保部门人员编制不足、报销慢等问题。

数据显示，截至2015年9月底，全国除西藏外均出台了大病保险实施方案，已有17家保险公司在全国28个省(区、市)开展大病保险，覆盖人口8亿人。截至2015年6月底，全国累计有400多万人直接受益于大病保险，大病患者实际报销水平普遍提高了10-15个百分点。

一些方面待完善

然而，据了解，由南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来教授所参与的国家卫生计生委一项关于“大病保险待遇研究”的课题调研发现，保险公司承办大病保险还存在待完善的地方，具体表现为两个方面：

一是保险公司与社保、卫生等部门议价能力有待加强。一般而言，文件中规定的风险共担没有实现，反而是保险公司自担风险。尤其是一些经济欠发达的地区，将大病保险业务交给保险公司，政府相关部门就完全不管了，出现问题保险公司自己负责。这就造成很多保险公司实现不了“微利”甚至亏损。还有一些险企为了中标成功，进行压价恶意竞争，后来中标成功也根本实现不了“微利”。

二是一些保险公司拿到这个业务后，不是很清楚究竟要干什么。朱铭来认为，保险公司承办大病保险在实践中扮演了三重角色：第一重是出纳，各地社保部门因为文件要求交出一部分医保资金作为大病保险基金;第二重是兼做经办管理，比如有些地方报销比较慢，保险公司介入之后，向医院派出大量驻点服务人员，解决社保编制人员不足的问题;第三重是后端医疗费用管控，这重角色其实最应是保险公司扮演的，但百分之六七十的公司实际上没有做到。它要求保险公司必须配备医学领域的专业人才，逐步厘清每一个病种的诊疗路径; 更重要的是，逐步形成与医院的博弈，让医院收费都有一个详细的费用清单。

朱铭来也指出，未来保险公司在承办大病保险方面要互相帮助，只有行业内先团结起来，才会防止恶性竞争，从而提升与社保等部门的议价能力。一些保险公司如国寿、人保、平安等在医学人才配备投入方面还比较到位，比如平安有专门的医学人才队伍进行医院处方分析、甄别不合理费用，并将所获得的数据储存起来为将来税优健康险发展服务。这些都值得其他保险公司共勉。

防止过度医疗只是手段

朱铭来强调，保险公司承办大病保险，防止不合理的医疗费用支出实际上只是手段，应实现的终极目标是发挥本质的风险管理功能，将后端费用管控前移，实现前端健康管理等产业链延伸，从而预防疾病发生、减轻医疗费用支出。在此方面，中国人寿广东省江门市分公司在承办大病保险中推出的家庭医生有一定的探索。

今年7月28日，经国务院常务会议审议，国务院办公厅正式印发了《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险制度的意见》(以下简称《意见》)，明确提出今年内要全面实施大病保险。为确保今年年底前全面实施大病保险，10月底，中国保监会召开视频工作会议，保监会副主席黄洪要求全行业从把握大病保险的正确定位、提升大病保险的统筹层级、强化大病保险的政策设计、建立大病保险的调节机制、打通大病保险的系统对接、坚持大病保险独立核算六个方面把握《意见》主要精神。这为商业保险机构在经办大病保险方面提升核心竞争力指明了方向。