医保百亿市场待撬动 安徽率先引入商保机构

百亿元基本医保交由商业机构经办

记者采访了解到，原本基本医保的格局是“三分天下”——即人社部门管理城镇居民医保和职工医保，卫生部门管理新型农民合作医疗。这三种医保个人统筹金额不同、报销政策不同。安徽省此前改革进行了新农合代管城镇居民医保和城镇居民医保代管新农合的多个试点，“两保合一”的地区成立了城乡基本医疗保险管理中心。此次商业保险公司经办基本医保就是在“两保合一”的试点地区进行的。

据安徽省政府办公厅近日下发《关于推进商业保险机构经办城乡居民基本医疗保险业务试点的指导意见》，该省将按照管办分开、政事分开的要求，在已经实现城镇居民基本医保和新农合两项制度并轨运行的25个统筹地区(4个市，21个县区)开展试点，引入商业保险机构参与经办基本医疗保险业务。

“此次试点的商业机构经办的基本医保超过百亿元，其中三分之一的新农合基金都交由商业公司经办。”程进军说。

据介绍，基本医保交由商业保险公司经办是一种政府购买服务的方式。商业保险公司只负责把关和审核，目前还不用介入基金运作的风险中，政府给保险公司支付运行经费。保险公司如果在管理上节约了医保金，还可以得到一定比例的奖励。

“商业保险机构经办基本医疗保险是一种趋势。”安徽省保监会寿险处处长程长虹说，早在2014年11月17日，国务院办公厅就发布了一个《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，其中明确，稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。

国元、国寿、太平洋等六家中标

在交由商保机构后，原有的医保部门调整方面，安徽省试点地区原城镇居民医保和新农合的管理部门将合并成立城乡居民基本医疗保险管理中心。该中心的主要职责是归集和管理城乡居民基本医疗保险基金并负责安全运行;经主管部门授权，与经办的商业保险机构签订委托经办服务合同，明确双方的责任、权利和义务;参与制定基本医保、大病保险管理规则，以及对经办机构的激励约束办法;参与药品、耗材、设备集中采购和医疗服务收费监管。

记者采访了解到，早在去年年底，由安徽省财政厅牵头，会同省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省发展改革委、安徽保监局完成了招标，国元农业保险股份有限公司、中国人寿保险股份有限公司安徽省分公司、中国太平洋人寿保险股份有限公司安徽分公司、中国人民财产保险股份有限公司安徽省分公司、中国人民健康保险股份有限公司安徽分公司、平安养老保险股份有限公司安徽分公司获得了经办基本医保的资格。目前，各试点统筹地区通过谈判，从中标的商业保险机构中自主选择一家参与经办本地城乡居民基本医保业务。

商保机构“入局”有喜有忧

业内人士认为，商业保险公司此次“吃下”百亿元基本医保管理大单，能够发挥其专业管理优势。

中国人寿相关专业人士认为，通过引进商业保险公司经办基本医保，形成管办分离，使政府主管部门、保险公司、定点医疗机构各司其职，有利于建立有效的激励约束机制和机构间的监督制约机制，促进医疗保障运行机制的完善。保险公司的服务理念和精算技术等优势，可协助政府完善基本医保补偿和调整方案，从而提升群众满意度。

业内人士预见，商保入局基本医保，有利于建立统一经办平台和完善多层次医疗保障体系，各级政府可以依托保险公司打造统一的医疗保障经办平台，避免重复参保和报销。其中最为看好的是跨省医保结算。安徽北部某贫困县农保负责人告诉记者，当地外出在北上广等大医院看病的居民很多，仅仅靠新农合办公室的寥寥数名工作人员，很难每一笔医药费都远赴外地核实。而商业保险公司在全国都有网点，大型商业保险公司的异地结算系统早就实现了全国联网，这样一来异地医疗审核将变得非常容易，甚至还会推动异地医保即时结算的实现。

不过，也有多位卫生系统人士和相关研究者指出，商业保险公司经办医保有利也有弊。医保部门负责人称，公立医院根本不会买保险公司的帐，核保会变得困难重重。而保险公司很可能为了利润不惜往死里压低医药费，导致群众“大病小治”。此外，保险公司业务员的商业贿赂风险也较大。居民个人医疗数据的信息安全也将面临考验。