保险公司对“意外事故”定义条款应明确说明

导读：“免除保险人责任的条款”，保险公司不能仅着眼于格式保险条款中的“责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付”等具有明显的“免除或者减轻保险人责任”的条款。对于包含在“保险责任”条款中的“意外事故”定义条款，保险公司也应当履行明确说明义务。

案情简介

甲公司承建的某高速A标段的项目部拌合站旁边有一片苹果林，项目开工期初苹果树都正常生长结果。2014年6月10日苹果林主人找到项目部，说他的苹果树大面积死亡。项目部派人到现场看到临近拌合站一侧的苹果树全部死亡。经省森林病虫害防治工作总站分析，导致果树死亡的原因是：搅拌站水泥粉尘长期掉落在树叶、树枝和下雨后产生水泥污水，对果树的根系、枝叶和新叶不断侵害，严重影响果树叶面进行光合作用、营养和水分的产生、运输，导致根系和枝叶首先死亡，然后整棵死亡。甲公司就A标段向丙保险公司投保建筑工程一切险，保险期限自2013年2月1日至2015年6月30日。因苹果林主人提出索赔，甲公司向丙保险公司进行了报案。丙保险公司认可水泥粉尘是苹果树死亡的主要原因，但提出水泥粉尘在叶面上影响光合作用是一个长期、渐变过程，根据保险条款，意外事故指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事故，认为本案水泥粉尘造成苹果树死亡不构成意外事故，所以不属承保的建筑工程一切险第三者责任部分应承担的赔偿责任。

分析

本案理赔所涉两个关键性问题：

1、保险公司应否对“意外事故”定义条款进行明确说明?

2、判断水泥粉尘在叶面上影响光合作用构成“意外事故”的标准是什么?

一、丙保险公司应对“意外事故”履行明确说明义务

1、“免除保险人责任的条款”，保险公司应做明确说明

《保险法》第十七条对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。

2、“意外事故”定义条款属于“免除保险人责任”的条款

根据保险合同所附建筑工程一切险条款，丙保险公司在第三者责任险部分的责任范围为：在本保险期限内，因发生与本保险单所承保工程直接相关的意外事故引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，本公司按下列条款的规定负责赔偿。

根据保险条款，意外事故指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失或人身伤亡的突发性事件。从定义可以看出，构成意外事故的三个要件即“不可预料”、“被保险人无法控制”、“突发性事件”。符合这三个要件才构成意外事故，由此“引起工地内及邻近区域的第三者人身伤亡、疾病或财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任”，保险公司才负责赔偿。由此可以看出，“意外事故”定义条款，从正面明确界定了保险事故近因范围，正是《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第21条所述之“有关免除保险人责任的概念”。

3、保险公司对“意外事故”定义条款应履行明确说明义务

既然“意外事故”定义条款属于“免除保险人责任的条款”，保险公司依法应做明确说明。这就要求保险公司要对“意外事故”的概念、内容及其法律后果做出常人能够理解的明确说明。保险公司在对“意外事故”进行了定义的基础上，还应对定义中涉及的“不可预料”、“被保险人无法控制”、“突发性事件”进行解释。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”丙保险公司应举证证明其就“意外事故”定义条款履行了明确说明义务，这是本案“意外事故”定义条款产生效力的前提。

二、判断水泥粉尘在叶面上影响光合作用构成“意外事故”的标准

1、“意外事故”必备构成要件之一“不可预料”

(1)排放水泥粉尘，被保险人不可预料?

(2)水泥粉尘影响植物光合作用，被保险人不可预料?

(3)水泥粉尘影响植物光合作用已达致植物死亡之程度，被保险人不可预料?

2、“意外事故”必备构成要件之二“被保险人无法控制”

(1)排放水泥粉尘污染环境，被保险人无法控制?

(2)水泥粉尘覆盖叶面影响光合作用，被保险人无法控制?

(3)水泥粉尘覆盖叶面影响光合作用致植物死亡的结果发生，被保险人无法控制?

3、“意外事故”必备构成要件之三“突发性事件”

(1)排放水泥粉尘是否有突发性?

(2)水泥粉尘影响光合作用是否有突发性?

(3)水泥粉尘影响光合作用致植物死亡这一结果发生是否有突发性?

对上述问题，被保险人是否均能肯定回答并举证?如果回答是肯定的，就构成“意外事故”，如果回答是否定的，就不构成“意外事故”。

三、本案的提示

“免除保险人责任的条款”，保险公司不能仅着眼于格式保险条款中的“责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付”等具有明显的“免除或者减轻保险人责任”的条款。对于包含在“保险责任”条款中的“意外事故”定义条款，保险公司也应当履行明确说明义务。