商保参与大病保险应各方面统筹兼顾　　

导读：在我国医疗保障体系中，基本医保为主体，商业补充保险是辅助，医疗救助来兜底。而大病保险作为根据政府要求量身定做的一种特殊保险业务，不仅有利于减轻人民群众大病医疗费用负担，防止因病致贫、因病返贫，而且有利于创新管理服务方式，发挥商业保险的管理和专业优势。

我国大病保险自2012年正式启动，经过两年多时间，推进速度快，覆盖范围广，全国绝大多数省区市都已出台了大病保险实施方案和落实细则。截至2014年底，已有16家保险公司在全国27个省(区、市)的2000多个县开展大病保险，覆盖人口7亿人，占应覆盖人数的70%。通过大病保险，保障水平普遍提高了10-15个百分点，“因大病致贫”、“因大病返贫”现象得到了有效缓解。

今年的政府工作报告两次提到“城乡居民大病保险试点扩大到所有省份”和“全面实施城乡居民大病保险制度”，再次让人们看到了政府保障和改善民生的决心，为“全面建成小康社会”目标迈向“十三五”。可以说，2015年也是全面推进大病保险的关键之年。

总体看，尽管近年来大病保险制度平稳开展并取得了较好成效，但在运行过程中也逐渐暴露出一些亟待解决的问题。不少险企在地方参与大病保险业务中成了一个报销机构，仅仅扮演着“出纳”的角色。在大病保险的定位方面，当前绝大多数大病保险项目都是对患者的大额医疗费用进行二次报销，而这种以大额医疗费用为保障范围的普惠型的制度设计却存在推高医疗费用的负面激励现象，严重影响了政策效果。此外，统筹层次偏低或将影响大病保险保障待遇的平等性和资金筹集持续性，保险公司介入医疗行为程度不足也将制约其促进医疗行为规范、控制不合理医疗费用等作用的发挥。

显然，大病保险作为我国一项重要的制度创新，不仅没有现成的经验可循，且处于承办初期，保险机构在人才队伍、信息系统的建设方面还相对滞后，与政府对接能力、提供即时结算服务、开展医疗风险管控、数据的积累分析等还有待提高，承办公司大病保险服务能力还有待提升。而政企深度结合、联合管控费用，正是大病保险能够长期健康发展的关键所在。

针对上述存在问题，中国保监会副主席黄洪建议，在“调整为以重大疾病为保障范围开展大病保险，同时加强与基本医保、商业保险和医疗救助等制度衔接”之时，还要强调“承办公司大病保险服务能力的提升”。

值得关注的是，今年以来，保监会加强了与各地方政府的沟通协调，着力解决各地在大病保险开展中存在的困难与问题。各保监局也积极参与地方大病保险政策制定、方案设计，加大对大病保险监管力度，严肃查处违法违规行为。

有机构研究报告指出，控制赔付率是大病保险有效运作的核心，引入医保控费平台参与商业保险、大病保险业务控费是未来趋势，二者在直付、异地结算服务优化等方面都有较大的合作空间。而做好控费，则需要商业保险公司、政府部门和医院多方合作。

对于保险公司而言，做好数据储备、产品开发和健康服务是基本功，而险企与医疗、养老、卫生等部门的信息和数据对接则是更高的目标。此外，在政企合作的基础上，商业健康保险公司应该利用专业优势，以病前预防、风险评估，病中诊疗、干预，病后康复、慢病管理、长期护理等服务内容搭建健康服务平台，从而参与、渗透至整个健康服务链当中。

另外，保险运作的一个重要规律是大数定律，其基础是要有大量的样本和数据来支撑。然而，目前保险公司很难从社保部门取得参保样本数据，给一些相关保险产品设计、费用和风险控制造成了一定障碍。

有保险专家认为，十八届三中全会特别提出“要处理好政府和市场的关系，使市场在资源配置中起决定性作用”，针对大病保险制度建设，一方面应建立信息共享平台，打破部门利益，使保险公司、社保部门和医疗服务供给主体实现数据连通，保证产品设计所必需的样本量;另一方面，政府可建立一体化的保险产品交易平台，每家保险公司都可在这个平台上放置产品，消费者则通过“逛超市”的形式来挑选和购买合适产品。

尽管上述设想对于保险公司的专业化要求很高，对政府部门的监管能力和监管信心也是一种挑战，短期之内实现的难度也比较大，但仍可作为一个发展愿景来进行规划，继续探索改革之路。