意外险理赔三把手：保险责任 免责条款 法律手段

导读：意外险作为一种抵御风险的保障工具，能够帮助我们减小风险所带来的损失，做到未雨绸缪。目前很多人由于对意外险缺乏充分了解，在发生意外后不能获得合理的赔付，这让不少投保人感到十分苦恼。所以消费者必须了解意外险的保险责任和免责条款，并且学会利用法律手段维护自己的权益。

了解保险责任 手术意外死亡不赔

两年前，某工厂为单位所有职工投保了团体意外伤害保险，每人保险金额2万元，保险期限为1年。3个月后，该厂职工孙某某患急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，孙某某突然出现心跳过速、呼吸骤停。经医生采取紧急措施使其复苏后，孙某某一直处于脑缺氧状态，一个星期后死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。

事后，孙某某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以孙某某并非遭受意外伤害、属于疾病死亡为理由拒绝赔付。

专家分析，孙某某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过孙某某本人同意的，也就是说在手术之前孙某某就已经知道手术存在着风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，孙某某出现心跳过速、呼吸骤停是医生和孙某某事先都没想到的，死亡确实属于意外。虽然如此，孙某某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中有意外，但并不是意外伤害。所以，虽然被保险人死亡了，但并不能构成意外伤害保险所负责的保险责任。

专家提示：构成意外伤害需具备三大条件。第一，被保险人在保险期内遭受了意外伤害。第二，被保险人死亡或残疾。第三，意外伤害是被保险人死亡或残疾的直接原因。意外险理赔范畴要注意，显而易见的疾病上的身故意外险是不赔的。

读懂保险免责条款

每个人在保险合同上签字时，就承认已了解合同的所有条款，包括免责条款。而免责条款，往往是保险公司为避免事后争议精心设计出来的。

在保险公司拒绝赔付的案例中，保险公司常常重新解释免责条款，以此来证明，它们可以对意外不负担责任。比如有的免责条款说，“被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动”，“核爆炸、核辐射或核污染”，在这些环境中出现意外，都不在理赔范围。

有些事后的补充解释往往不会得到法院的支持。法院认为，如果没有证据表明，保险公司曾就免责条款向投保人作出过特殊说明，那么免责条款便是无效的。

我国新《保险法》第十七条明确规定：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上标示足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人明确说明;未作提示或说明的，该条款将不产生效力。

保险公司对此也有自己的应对策略，它们会让投保者事先在保单上签字，承认自己已经了解合同里的所有内容。因此，投保人在签字前一定要慎重地问清楚免责内容，并且还要将解释的内容写在书面合同里，以避免保险公司事后根据模糊的条款大作文章。 如果在并不完全知情的情况下便签字，那么便可能失去了事后能打赢官司的唯一筹码。