近因原则 意外险理赔的关键

导读：近因是酿成某种结果的直接、有效、起决定性作用的原因。保险意义上的近因指造成标的损害的直接、有效、起决定性作用的危险因素(事故)。

在厦门的朱女士年初购买了一份意外伤害保险。近日，她在骑车途中摔倒，将脚趾划破。当时，朱女士觉得只是皮外伤，做了简单的处理。可是，几天后，朱女士出现发烧，医院诊断是伤口感染引起的破伤风。为此，朱女士总共花费了8000元医药费。

出院后，朱女士找到保险公司理赔。保险公司认为朱女士就诊原因并非完全由意外伤害所导致，其中部分原因是就诊不及时引起伤口感染，决定赔偿一半费用。朱女士不明白，为什么这起意外伤害理赔打折扣呢?

这就涉及到了保险中的近因原则，近因原则是指造成损失的最直接、最有效的起主导作用的原因。只有在导致保险事故的近因属于保险责任范围以内时，保险公司才承担赔偿责任。也就是说，保险公司承担赔偿责任的范围，应限于以承保风险为近因造成的损失。

我国现行保险法虽未直接规定近因原则，但在司法实践中，近因原则已成为判断保险公司是否应承担保险责任的一个重要标准。对于单一原因造成的损失，单一原因即为近因;对于多种原因造成的损失，持续地起决定或有效作用的原因为近因。

朱女士就诊最直接的原因是伤口感染引起破伤风，当然可以理解引起这些情况的"导火索"，是她意外摔倒划破脚趾。但是这两个原因相比较，导致她住院医疗的，还是破伤风。

也就是说，如果朱女士在受伤后，直接去医院就诊，由此发生的医疗费用，只要是在保险责任范围内的，保险公司理应全额赔偿;如果是发生意外后，没有及时救治，导致意外损失扩大部分，保险公司有理由不承担责任。

编后语：造成事故的原因可能是一个，也可能是多个，可能是多个没有关联的原因，也可能是一连串的原因所致。判断近因的原则是，近因不是最近的原因，而是造成事故最直接、最有效的原因。