信息化监管严控医保救命钱

　　导读：2012年8月，本市成立了医疗保险监督检查所，依托医疗保险网络实时监控系统加强医保监管。两年以来，这套信息化系统运行情况如何？发挥了什么作用呢？就此问题，本报记者采访了天津市医疗保险监督检查所所长李家兴。

　　记者：李所长您好！请您简要介绍一下，为什么要建立医疗保险实时监控系统呢？

　　李家兴：2009年，本市建立了城乡统筹的社会保障制度，医疗保险实现了城乡一体、持卡就医、联网结算、即时报销，群众就医诊疗方便快捷，但同时也出现了很多欺诈骗保、倒药卖药、过度医疗等现象。这些行为不仅破坏了医保秩序，而且造成了医保基金的流失，给基金正常支付带来巨大压力，严重威胁着群众的“看病钱”、“救命钱”。

　　记者：那主要是为了打击违规骗保行为吗？

　　李家兴：打击违规骗保不是目的，根本目的是要保障医保制度能够更加公平、可持续发展。医疗保险不是某一群体的专利，而是全民共享的制度，遵循的是大数法则，需要合理分享、互助共济。只有保障参保人权利与义务统一，才能更好地体现医保制度的公平，保证可持续发展，让更多的人受益。

　　记者：据我们了解，目前全市参加医疗保险的人员达到1000万，还有那么多医院、药店、医师药师，监控系统如何从海量的数据信息中甄别违规行为呢？主要有哪些功能呢？

　　李家兴：你说得没错，这也是信息化的重要作用所在。目前本市医保参保人数已超过了1010万，有近2000家医保定点服务机构和上万名医保服务医师药师，产生的医保数据几千万条，这么大量的数据信息，没有信息化是难以做到的。我们开发应用的医保网络实时监控系统，具备10大监控版块，包括门诊、门特、住院、医师、药师、医疗机构、药品、材料、诊疗项目、特殊群体，同时建立了39大类、245个小项的基础监控指标体系，形成三大功能：一是启动“电子眼”。对全市1010余万名参保人员就医情况、3.5万名医保服务医师药师诊疗行为和近2000家定点服务机构医保服务情况实施“无盲区”实时在线监控，每一家医院、每一位医生、每一位患者的就医诊疗行为可以进行相互关联，发生问题后可相互追踪调查。就医高峰时段即时监控人员近20万人次，每年处理医保数据7000万条。二是架设“红绿灯”。系统实施分级监管，将“跟踪调查、重点监控、违规处理”的疑似违规情况分为三个级别，分别用绿色、黄色、红色表示，绿色表示有违规嫌疑，需要继续跟踪了解；黄色表示存在违规情形，需要核实确认；最高级别是红色，表示违规依据确凿，可立即采取措施。三是划定“警戒线”。对问题突出的门特病种、用药频次和发生费用等十项指标设定监控阈值，一旦“撞线”，疑似违规的参保人或医保服务医师就会被系统“锁定”，从出现违规行为到依法停卡只需20分钟。

　　记者：通过您的介绍，我们了解了监控系统强大的功能，系统启动以来运行的效果如何呢？

　　李家兴：医保实时网络监控系统的应用，用数字化、网络化的办法彻底改变了人工审核、事后管理的传统监管方式，实现了医保监管的全天候、实时性和精确化。截至2014年8月，我们依托医保实时监控系统，先后约谈定点医保服务机构450家次，立案查处223家次，处理医保服务医师药师752人次，查处违规骗保参保人员195人，其中，移交司法机关处理23人；累计追回医保基金2000余万元，避免医保基金损失近1.5亿元，维护了良好的医保秩序，确保医保基金安全和持续发展。

　　记者：我们注意到有人拿着亲属的社保卡到医院看病，这种行为是不是也是违规呢？在使用社保卡就医时有哪些需要注意的地方？

　　李家兴：是的。使用他人社会保障卡看病购药，或者将本人的社会保障卡交给他人使用的，还有将本人社会保障卡交给定点医疗机构或者定点药店使用的，这些不仅属于违规行为，而且自己的权利也很难得到保障。我们遇到过很多这样的案例。所以，大家在持卡就医时一定要注意，不要将自己的社保卡借给别人使用，同时也不要借取他人的社保卡供自己使用，否则将造成个人医保资金流失。不要用自己的社保卡为他人或亲属取药看病，切忌一张卡全家用。若是社保卡丢失，应尽快挂失并尽快补办。

　　记者：感谢李所长的介绍。希望通过信息化的实时监控系统，能够引导大家合理就医，自觉抵制违规行为，形成诚信自律的的良好氛围。