重大疾病保险报销流程

    导读：在政府医疗保障制度层面，无论是城镇职工、城镇居民基本医疗保险，还是新型农村合作医疗制度，都有关于大病报销的设计。小编就此走访了省人力资源和社会保障厅、省卫生厅、太原市医疗保险管理服务中心等单位，为大家详解城镇居民医疗保险0报销流程。

    1.报销现状：城乡医保待遇不均衡

    在山西省，城镇职业人群被纳入城镇职工基本医疗保险，城镇非从业人员（包括大中小学生等）被纳入城镇居民基本医疗保险，这两项社会保险由山西省人力资源和社会保障部门管理。农村居民则被纳入新型农村合作医疗制度，由山西省卫生部门管理。近几年，山西省持续提高以上3种医保制度的报销水平，减轻参保、参合人员医疗负担。

    省人力资源和社会保障厅有关负责人介绍，早在2011年，山西省就发出专门通知明确，城镇职工医疗保险年最高报销额提高到当地职工年平均工资的6倍以上，不低于23万元，其中基本医疗保险统筹基金最高报销限额提高到6万元以上，大额医疗费用补助最高报销限额提高到17万元以上；同时，城镇居民医疗保险年最高报销限额提高到当地居民人均可支配收入的6倍以上，且不低于5万元。“实际操作中，不少地市已经超过了省里规定的这个最低标准，很多地市还在城镇居民医保基础上开展了大病补充保险，进一步减轻了参保人员的医疗负担。”省人社厅有关负责人介绍。

    与此同时，省卫生厅也在不断提高城镇居民医疗保险6年最高报销额度。省卫生厅数据显示，截至2012年年底，新农合曾先后5次增加财政补助，年最高报销限额由3万元提高到10万元以上。其中，2013年年最高报销额度提高到15万元。同时，全省农民大病医保新增14个病种，扩大至20种。

    目前，山西省许多地方建立了大病医保制度，大病报销在不同医保制度都有体现，不过，地区间制度有差异，待遇水平也不平衡。

    2.样本调查：太原大病医保咋报销

    省人社厅有关负责人介绍，山西省城镇职工、城镇居民基本医疗保险制度主要实行的是市级统筹，这就意味着具体的医保操作办法、报销标准，要以各地市为准。省卫生厅管理的新农合情况类似。

    那么，纳入医保制度的大病有哪些？

    病种：城乡报销大病有差异

    以太原市为例，城镇职工、城镇居民基本医疗保险，新农合关于大病的政策有所不同。

    首先，大病是个相对概念。“花费数千元看一场病，可能对于一个低收入家庭而言，就是一场大病。”太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，而太原市城镇职工、城镇居民基本医疗保险概念上的大病，则是根据国家有关标准确定的，目前有30种，包括血友病、慢性白血病、肺源性心脏病、恶性肿瘤晚期术后化疗等。

    纳入太原市新农合报销的大病，目前有20种，分别是儿童先心病、儿童急性白血病、终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂。

    额度：3种医保大病报销情况类似

    对于大病报销而言，3种医保制度报销情况大同小异。太原市医疗保险管理服务中心有关负责人以太原市城镇居民基本医疗保险制度为例，介绍了大病报销政策。“城镇居民基本医疗保险参保人员中，有成年人，也有儿童等未成年人。”太原市医疗保险管理服务中心有关负责人介绍，这两类人在大病报销时，既有共同的地方，又有不同的地方。共同点在于，所有参保的白血病患者住院（一般是三甲医院）后，所产生的医疗费用，先要经城镇居民基本医疗保险报销，符合政策的医疗费，年最高报销额度为6万元。如果参保人员年报销额度超过6万元，再通过城镇居民补充医疗保险报销，符合政策的医疗费年最高报销限额为14万元。两项相加，年最高报销20万元。“特殊之处在于，如果是未成年人，包括大学生、新生儿在内，白血病报销则不封顶。”太原市医疗保险管理服务中心有关负责人表示，但需要符合规定条件：第一诊断为标危或中危的急性淋巴细胞白血病，以及第一诊断为急性早幼粒细胞白血病；同时就医必须在指定的3家权威医院进行，即省儿童医院、山西医科大学第二医院、省肿瘤医院。未成年人，包括大学生、新生儿在内患先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄病，也可享受报销不封顶的待遇。

    另外，该负责人表示，大病住院治疗后，有的需要持续进行门诊治疗，比如白血病、尿毒症等。“这些大病的报销，则还需要通过门诊大病报销的方式进行。”（标准见附表）

    程序：必须记清楚申请时间

    所有的大病患者，一旦住院后，必须尽快将诊断书、本人基本医疗保险诊疗手册等材料，送所住医院医保科登记、审验，以免影响住院医疗费用的报销。

    住院医疗费用之外，便是门诊医疗费用。要顺利报销门诊医疗费用，需要按照规定时间申请报销，肝硬化等23种病门诊报销一年有两次申请机会，白血病等7种病则每季度末都有一次申请机会。

    申请肝硬化等23种病的门诊报销，参保居民要持本人基本医疗保险诊疗手册及申报病种所需材料于每年5月、11月到规定的定点医院医保科填写相关表格进行初审；定点医院将初审合格参保居民信息报各城镇医疗保险经办机构审核。最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，盖章后生效，从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。

    申请白血病等7种病的门诊报销，则需要参保居民持本人基本医疗保险诊疗手册，携带申请病种所需材料于每季度末到选择的首诊医院医保科进行初审，初审合格后填写相关表格。对符合规定的门诊慢性病患者发放《太原市基本医疗保险门诊特定病医疗证》，并按照相应的时间享受相关待遇。

    经过以上所有程序后，大病报销总体情况到底如何？

以尿毒症为例，患者首先要住院治疗。对于住院费用的报销规定是这样的：一甲医院超200元开始报销，符合政策的报销比例为85%；二甲医院超400元开始报销，符合政策的报销比例为70%；三甲医院超800元开始报销，符合政策的报销比例为60%。“这就提醒患者，选择医院时候要看清医院等级。”太原市医疗保险管理服务中心有关人士介绍，普通尿毒症患者一般住院（二甲）需要花费2万多元，而后期的肾透析则需要花费近8万元，总共大约10万元。这些医疗费用，城镇居民医保总共大约可以报销6.5万元，自己承担大约3.5万元。

    3.政策调整：报销分5档花的多报的多

    尽管山西省不少地方建立了大病医保制度，但存在制度各异、保障水平不一的情况。根据山西省安排，全省将以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，统筹制定大病保险补偿政策，切实减轻群众医疗负担。近日，这一政策已经出台。

    省发改委、卫生厅、财政厅、人社厅、民政厅和保监局6部门发出的《山西省建立和完善城乡居民大病保险工作实施方案》明确，2014年城乡居民大病保险将在省内全面推开，届时全省城乡居民人人享有大病保障。

    根据方案，今年阳泉市、运城市将作为山西省城乡居民大病保险试点城市市，率先在全省启动实施。同时，新农合将建立市级统筹为主的大病保险制度，城镇居民医保要规范和完善大病保险制度。

    城乡居民大病保险将采取政府主导、专业运作的方式进行。政府将发挥主导作用，同时，发挥市场机制作用，支持商业保险机构承办大病保险，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

    该方案明确了大病保险的保障对象为所有依法依规参加、并享受城镇居民医保和新农合的人员。

    城乡居民大病保险政策实施后，将确保保障对象在统筹年度内发生的医疗费用，经城镇居民医保、新农合按规定报销后，再按规定由大病保险资金报销。大病保险报销起付标准暂定为1万元，最高报销限额为40万元。

    具体报销比例为，起付标准以上至5万元报销55%，5万元以上至10万元报销65%，10万元以上至20万元报销75%，20万元以上至30万元报销80%、30万元以上的部分报销85%。

    随着筹资、管理和保障水平的不断提高，山西省人社、卫生、发改委（医改办）等部门还将及时调整大病保险政策，最大限度地减轻群众的医疗费用负担。同时，该方案还采取了“二次补偿”原则，即住院医疗费由城乡居民大病保险资金按规定报销后，合规的个人自付超过5万元以上部分，再按50%的比例给予报销。这样做，正是为了避免和减少“家庭灾难性医疗支出”导致的城乡居民因病致贫返贫问题发生。

    另外，随着筹资、管理和保障水平的不断提高，省人社厅等部门还将及时调整大病保险政策，最大限度地减轻群众的医疗费用负担。

    太原市城镇居民医疗保险中心门诊大病报销情况（共30种）

    A太原市城镇居民基本医疗保险定额门诊慢性病开展23种，具体病种名称及待遇享受金额

    1、高血压Ⅲ级极高危 享受城镇居民医疗保险4为1440元/年

    2、冠心病合并急性心梗 享受医保报销为2040元/年

    3、脑血管后遗症致神经功能损伤 享受医保报销为960元/年

    4、糖尿病合并心脏病 享受医保报销为2280元/年

    5、糖尿病合并视网膜病变 享受医保报销为2280元/年

    6、糖尿病合并肾病 享受医保报销为2280元/年

    7、糖尿病合并肢端坏疽 享受医保报销为2280元/年

    8、风湿性心脏病 享受医保报销为1080元/年

    9、癫痫病 享受医保报销为720元/年

    10、帕金森氏病 享受医保报销为1440元/年

    11、肾功能不全 享受医保报销为4320元/年

    12、肝硬化 享受医保报销为5040元/年

    13、慢性中（重）度病毒性肝炎 享受医保报销为3600元/年

    14、慢性再生障碍性贫血 享受医保报销为5040元/年

    15、慢性支气管炎 享受医保报销为2040元/年

    16、甲状腺功能亢进 享受医保报销为720元/年

    17、甲状腺功能减退 享受医保报销为720元/年

    18、强直性脊柱炎 享受医保报销为1440元/年

    19、类风湿关节炎 享受医保报销为2040元/年

    20、系统性红斑狼疮 享受医保报销为2160元/年

    21、重度精神分裂症 享受医保报销为600元/年

    22、股骨头坏死 享受医保报销为720元/年

    23、活动性结核 享受医保报销为2160元/年

    B太原市城镇居民基本医疗保险大额门诊慢性病开展7种，具体病种名称及待遇享受金额

    血友病、慢性白血病、肺源性心脏病、恶性肿瘤晚期术后化疗、肾功能衰竭后的血液透析、肿瘤放射性治疗、脏器移植后服用国产抗排异药等7种大额门诊大额病。每月不限金额，按规定个人自负25%，医保报销75%。