广州明年元旦正式实施城乡居保

【编者按】从明年元旦起，广州将正式实施城乡居民医保及大病医保政策，通过整合目前实施的城镇居民医疗保险及新农合政策，实现近500万参保人群在医保待遇的无缝对接。

城乡居民医保年度定为“自然年度”

昨日上午，市医保局举行了“服务窗口市民开放日”活动。市医保局副局长何继明介绍，按照计划，从明年1月1日起，广州将正式实施城乡居民医保及大病医保政策(下称“城乡居保”)，将目前城镇居民医疗保险及新农合合并，实现近500万参保人群的城乡居民医保基本医疗待遇给付经办整合工作，实现待遇给付无缝对接。在此基础上，也将同时启动广州市的大病医疗保险，进一步提高参保人的医疗保障水平。

据介绍，当前城镇居民医保年度为当年的9月1日至次年的8月31日，而广州市的新农合年度为自然年度(每年1月1日至12月31日)，居民医保城乡统筹后，“自然年度”将作为城乡居民医保年度。为顺利推进2015年城乡居民医保工作，从今年9月1日至12月31日这个时间段将作为过渡期，过渡期间如何参保缴费，市医保局将会作出最优化的方案，届时一并向市民作宣传指引。但他同时表示，参保人待遇水平将不受影响。

另外，笔者从市人社局医保处了解到，大病医保的启动可能会涉及到城乡居保参保缴费的调整，今后城乡居保的缴费可能将不区分档次，而且待遇上将有所调整，具体的政策将于近期公开征求社会公众意见。

专家评审大额病历防过度医疗

对于医疗费用特别巨大的医疗个案，医保部门采取什么手段预防大处方和过度检查的现象？据了解，所谓“大额病历”，是指目前广州市医保对定点医疗机构申报结算的参保人的住院医疗费主要采用“全年住院人次平均定额”的方式进行结算，而单次住院产生的费用一旦超过这一定额的4倍，即为大额病历，全市各大医院经由医保结算系统产生的大额病历约在每年1.3万件左右。

“这类病历多见于危急重病的抢救环节，但也不排除其中有部分医疗行为存在不合理的地方。”何继明介绍，从2003年起，市医保局对于这类大额病历的审核工作引入了专家评审机制，每年会将经过初步筛选、存在疑问的700~1000份病历提请专家评审会“会审”并进行打分，再根据分数的高低最后与医院进行结算。何继明指出，大额病历中多数来自全市的三甲大型综合医院，而存在的问题则主要集中在误诊、大处方以及过度检查等方面。