不属“认可医院”范围 保险公司不能报销

【编者按】2月5日上午，李先生一家三口来到新区某滑雪场滑雪时，妻子李女士不慎摔伤，随后在某私立医院包扎等治疗，花费1900余元。然而，对于此项花费，保险公司却不予报销，理由为“只有在保险公司指定的医院救治才给予报销”。对此，李先生认为保险公司存在“霸王条款”。律师认为，该条款规定模糊，投保人可提起诉讼维护权益。

滑雪发生意外，医保报销遭拒绝

据李先生介绍，2月5日上午10时许，他们一家三口来到新区某滑雪场滑雪，还购买了滑雪场内中国人民人寿保险股份有限公司洛阳中心支公司(以下简称洛阳支公司)的保险。据了解，此保险属于旅游观光景点、娱乐场所人身意外伤害保险，每人5元。

不料，滑雪期间，李女士不慎摔伤，造成脸部和嘴唇部位流血不止。随后，滑雪场的一名工作人员和李先生将李女士送至附近的医院治疗，因为该院无口腔科，一行人又赶赴涧西区一家医院进行治疗。“当时摔倒后，从高处滚落下来，造成身上多处伤痛，医生建议拍片子检查。”李先生说，当时已是中午12时许，且正值春节假期，该医院无法做X光检查，医生建议去24小时营业的私立医院。

随后，李先生一行又赶至某私立医院进行检测和后续治疗，在该私立医院治疗期间共花费1900余元。2月9日，李先生前去保险公司报销医药费用却遭到了拒绝。“他们只给报销公立医院的费用，私立医院的花费不给报销。”

不属“认可医院”范围，不能报销

据介绍，关于拒绝赔偿保险公司给出的理由是私立医院不在保险范围之内，在保险单据上明确写有，“因意外伤害在本公司认可的医院进行必要的治疗，给付医疗保险金”。

“保险公司只说认可，但没说哪些医院才是认可的，我认为这种规定非常模糊，涉嫌霸王条款。”李先生说。

“投保人李女士当时已在新区某公立医院进行了治疗，然后又到某私立医院拍摄X光，做进一步治疗。”该公司客服部一周姓经理说，公立医院所花费的1600多元，我们会按照相关规定进行赔偿，而在私立医院所花费的1900余元，我们是不赔偿的。

“当天，李女士到私立医院后才与我们联系，而工作人员也告知在私立医院治疗是不能报销的。”周姓经理说。

“公司认可的医院，如果没有指定，就是指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的医院，不包括康复医院或康复病房、精神病院等医院。”周经理说，公司一直都有这样的规定，而且中国人民人寿官网上也有规定。

但李女士认为“公司认可的医院”概念非常模糊，对此该周姓经理一直没有给出回复。

保险协议模糊可依法索赔

针对此事，河南弘创律师事务所律师赵秋喜则认为，李女士在滑雪前购买保险本身是想要分解风险。“在滑雪过程当中出现意外后，不能顺利申请赔偿，已经对其身体和资金上造成损害。而造成损害的原因是‘本公司认可的医院’，这条规定很不明确，在保险单上投保人不能明确判断，所以保险公司不能拒绝赔付因意外伤害花费的医疗费用。”赵秋喜说。

“《保险法》明确规定，对于保险合同上因约定不明的规定，致使投保人误解，进而损害其利益的，则该条规定无效。”赵秋喜表示，李女士可向法院提起诉讼，并申请保险公司修改或撤销模糊条款，并要求保险公司进行赔偿。