北京医改方案最后拍板 大病医保报销不再封顶

【编者按】按照十八届三中全会有关 “深化医药卫生体制改革”的部署，北京市的大病医保制度终于落地。

2014年1月2日，北京市发改委、卫生局、财政局、人社局、民政局等六部门联合召开新闻发布会，正式启动北京市城乡居民大病保险工作，出台了《北京市城乡居民大病保险试行办法》。

“原计划2013年上半年出台，但2013年全国"两会"后国家提出准备出台医保管理机构整合意见，因此这项工作暂时延缓下来。”北京市发改委委员、市医改办主任韩晓芳表示，就目前的情况来看，经办大病保险，风险还不太好控制，需要时间来积累数据与可参考的经验。

不设封顶线

“我们在2013年下半年，几个部门通力合作，经过反复研究，反复测算，拿出今天跟大家见面的大病保险制度。”韩晓芳说。

作为基本医疗保险制度的一项补充，大病医保制度在设计上与基本医疗保险相比，就有颇多新颖的制度细节展现。

根据掌握的信息，一般来说，基本医疗保险都有一个封顶线，但北京市的大病医保制度，异于基本医疗保险制度的其中一点，是“不设最高封顶线”。对比多个省份已出台的大病医保细则，“不设封顶线”的举措不算普遍。为何北京市会作出上述选择？

韩晓芳透露，关于是否设置封顶线的问题，政策出台前历经多个部门反复研究。“主要的考虑是，我们这个制度（大病医保）不是普惠制度，是针对由于大病给家庭带来巨大负面影响，带来灾难性支出的情况。”

韩晓芳直言，对这些人而言，费用越高，对家庭影响越大。所以在这种情况下，为了尽量减少因病致贫、因病返贫的发生，北京市决定不设封顶线，使大病患者能够尽可能多得一些经济补偿，减轻费用负担。

除了不设封顶线，在报销额度起付上，北京市大病保险将实行“分段计算、累加支付”。

即城乡居民发生起付金额以上、5万元（含）以内的费用，由大病保险资金报销50%；超过5万元的费用，由大病保险资金报销60%。一个医疗保险年度结算一次。

资金纳入财政专户单独核算

与基本医疗保险制度相比，北京市大病医保的另一新意体现在资金来源上，“大病保险资金纳入社会保障基金财政专户，单独核算，专款专用。”北京市财政局副巡视员师淑英对记者说。

据悉，接下来，北京全市城镇居民大病保险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。农村居民大病保险资金实行区县统筹，由各区县新农合基金按照当年筹资标准5%的额度划拨。大病保险资金纳入社会保障基金财政专户，单独核算，专款专用。

权威统计数据显示，北京市现有城乡居民医保人均筹资额，以新农合为例，2008年人均180元，2012年人均680元。

师淑英透露，2014年，北京市将在建立大病医保制度的基础上，按照国务院确定的可持续性原则，要进一步确定筹资的制度。

根据北京市财政部门的初步测算，2014年北京市城乡居民医疗保险基金按照1000元的筹资标准，总规模预计能够达到43.2亿元。

“但这样的规模最后要经过市人大审议之后来确定。”师淑英表示，其中将包括城镇居民医疗保险15.8亿元，新农合27.4亿元，按照共担的原则，该项资金来源于政府及个人缴纳两条渠道。

对制度推行的前景预期，韩晓芳直言，在商保机构盈利率的测算上，商业保险机构参与大病保险仍遵循“保本微利”的原则，对盈利率等数据不掌握，仅仅就是投标进来以后，经办大病保险，这些风险不太好控制，包括盈利，怎么确定，双方心里都没有数。

目前，只有门头沟区、平谷区、密云县农村居民大病保险试点由卫生部门和商业保险机构 “共保联办”，双方在合理控制商业保险机构盈利率基础上确定具体协议条款，保障水平执行北京市统一政策。

与其他地区相比，北京市的大病保险制度推行更为谨慎。2014年，北京市的大病保险先在上述三个区县试点，把大病保险纳入共保联办的体制框架内运行。

在权责划分上，费用的分担机制具有较为强烈的约束机制，一旦超支，卫生部门、商保经办机构将共同分担。但为了加强基金管理，如果出现资金结余，将按照规定给商业保险机构一定的奖励。

“实行一年或者更长时间，可能数据就摸清了，这个时候再做大病保险招标，向商业保险机构购买大病保险，那个时候更稳妥。因为大病保险基金是百姓的救命钱，还是积极稳妥比较好。”韩晓芳说。