多地大病医保实施方案出台 家庭负担减轻
【编者按】笔者调查发现，目前多地实施方案陆续出台，从已有效果来看，患大病后报销比例明显提高，家庭负担减轻。
《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》明确，只要基本医保报销后自付部分超过当地年人均收入，参保(合)人可再次报销，实际报销比例不低于50%。笔者调查发现，目前多地实施方案陆续出台，从已有效果来看，患大病后报销比例明显提高，家庭负担减轻。
保险公司承办大病保险，提供异地结算服务
2012年12月1日，青海省率先落实该指导意见，截至2013年1月14日，累计为552位城乡居民大病患者结报医疗费用，金额达301.46万元。陕西、福建、浙江、广西、安徽、山东、辽宁、吉林等省份已出台方案，其他各省方案也将陆续出台。其中，青海、福建、山东等9个省份在全省推广实行，其余省份先试点后实行。
按照意见的要求，城镇居民医保、新农合参保(合)人是保障对象，山东省先在新农合参合人当中实行，购买商业保险服务，对20类重大疾病参合患者住院发生的高额合规医疗费用给予补偿，个人最高年补偿限额为20万元。
对于承办方式，各地明确由保险公司承办大病保险，并普遍采取公开招标的方式。青海、山东、重庆等省份实行统一招标确定两家以上保险公司，分区域承办。报销时，青海、广西采用“一站式”服务，建立经办信息平台，在办理出院手续时，医疗机构按照基本医保制度规定给予报销后，对符合条件的城乡居民及时给予大病医疗费用报销，不用再跑到商业保险机构报销。
很多大病往往要去外地大医院诊治，造成异地报销难题。对此，各地提出，发挥保险公司全国网络优势，提供异地结算服务。有些地方对必须转诊到异地的就医给予同等报销待遇。
筹资水平人均20元以上，多数地区不设封顶线
总的来看，大多数地区筹资水平在人均20元以上。经过基本医保报销后个人自付费用达到大病报销要求的，其实际报销比例均不低于50%。
青海筹资水平较高，人均50元，起付线5000元，也就是说，只要基本医保报销后个人自付费用超过5000元，就可以再次报销50%。吉林城镇、农村居民筹资为人均60元、50元，起付线为8000元。有些地区人均筹资标准按照基本医保筹资的5%来确定。也有一些地方起付线略高，这样报销比例会低一点，受益的人群也会少一些。
各省区对报销比例有细化的要求，比如青海规定，在基本医保和大病保险报销后，城乡居民大病患者医疗费用的实际报销比达到80%—90%。广西要求各试点市实际支付比例不低于53%。不少地区采用分段报销法，如宁夏对年度自付费用超过起付线6000元的，按照50%—81%的比例报销，费用越多报销比例越高。
虽然多数地区设定了报销的起付线，但也有个别地区设定了报销上限，即封顶线，比如山东新农合大病保险规定报销不高于20万元。更多的省份对报销上限没有作出限定，以更好地帮助参保(合)患者减轻大病负担。
基本医保、大病保障、医疗救助、商险结合提高保障实效
目前，不断完善制度衔接，筑起多层保障体系，成为各地推进大病保险的一大趋势，提高了保障实效。青海省实施三道保障线：一为常规保障，即按新农合、城镇居民医保住院统筹基金政策进行常规报销；二为大病保障，对超过5000元起付线标准的合规医疗费用按80%的报销比例给予二次报销。三为医疗救助，即通过以上两个渠道报销后，属于民政救助对象的，按医疗救助政策给予报销，使救助对象医疗费用实际报销比例达到90%以上。
福建规定，对尿毒症、儿童白血病等20类特定病种，按照“基本医保+大病保险+医疗救助”方式，民政救助对象合规医疗费用实际支付比例不低于90%。此外，省红十字会在新农合、城镇医保、商业保险、民政救助等报销补偿后，对存在医疗费用负担过重、经济陷入困境的大病救助对象给予再一次救助。
国务院医改咨询专家委员会委员、中华医学会党委书记饶克勤认为，把基本医保、大病保障、医疗救助制度、商业保险有机结合起来，构建多层次的全民医保体系，强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、社会、个人和保险机构共同分担疾病风险的机制，将对保障“病有所医”发挥重大作用。
从笔者了解的情况来看，该项制度仍有待完善，如新农合统筹区域多在县一级，而意见要求为市一级；城镇居民医保、新农合分属不同部门管理，工作推进和协调存在一定困难。此外，为防范资金透支风险，也需要尽快推动公立医院改革，并对商业保险机构进行有效监管。
大病保险缴个税或加剧“税感焦虑”
国家税务局纳税服务司表示，大病医疗保险金不属于个人所得税法实施条例里列举的基本保险类，由于目前未有相应的政策规定，因此不允许在个人所得税前扣除，需要并入个人当期的工资、薪金收入，计征个税。
实事求是地讲，国家税务总局的解释是站得住脚的。从法理上讲，大病医疗保险金不属于个人所得税法实施条例里列举的基本保险类，加之单位给不给员工买大病医疗保险目前并不具备法律强制性，换言之，大病医疗保险更像是一种员工隐性福利。那么，民意的强烈反弹何来？
大致有两点：一是我国的税收宣传工作相当欠缺。与之前引发舆论沸腾的加班工资须缴纳个税一样，大病医疗保险缴个税并非今日今时，很多公民事实上早在为大病医疗保险交税，如今在税务总局重申“常识”之时却惊诧于“大病医疗保险居然也要交税”，显然说明了我国税收宣传的渗透力严重不足，以至于很多人还以为加班工资、大病医疗保险等须缴个税”与“月饼税”“加名税”之类的一样，是刚刚出炉的某个新税种。
在欧美发达国家，去超市购买任何东西，都会在小票上清晰地看到你为该商品支付了多少税，遑论工资以及福利。而中国则不然，占全国税收总收入58.4%的间接税，是隐藏在商品劳务价格之中，百姓无法看见，很多公民都在稀里糊涂中缴税。此语境下，一旦税种不透明、宣传不到位，公民将任何一个老税种误解为新税种，都不难理解。
二是社会“税感焦虑”较深。事实上，不少人知道加班工资、大病医疗保险按照规定确实是要缴纳个税，却仍以此为矛头，质疑税务部门见缝插针导致税负太重由于税负较重，几乎每一次涉税事件总能激起公众的“税感焦虑”，燃油税、车船税、乃至携iPad入境的关税、婚前房产加名税等，无一不是如此。在国家税收、财政年年大幅增长的情况下，纳税人在履行纳税义务的同时，自然更希望尽可能减轻税负。
长期以来，税赋转换国民福利迟缓，使广大纳税人对税收只有“痛感”，而鲜有“快感”。“取之于民”部分，民众感受颇深；“用之于民”部分，却十分模糊。可以想象，在公民普遍感受并未从现行税收体制中获得明显利益的背景下，别说任何新税种能引起公众的“税感焦虑”，就算是重申任何旧税种，也会因“往伤口撒盐”而被公众质疑其合理性。
卫生部数据表明：我国人均重大疾病医疗支出已超过10万元，一旦家庭成员罹患重大疾病，将导致许多家庭因病致贫或因病返贫。此语境下，大病医疗保险应当尽快纳入基本保险类近期举行的国务院医改领导小组会议上指出，要靠政府、慈善机构、保险机构共同努力，哪怕勒紧腰带也要想办法完善大病保险制度，这应该是一个好的信号。
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