医疗保险通助力保险赔付零时间零距离

　　【编者按】据介绍，现在德阳国寿的客户住院时，只需要把相关资料提供给医院出入院处，出院时对医保通自动计算的赔付金额签字确认就可以了。由于医保通对医疗项目、药品等的划分完全按照社保的规定由电脑自动完成，赔付结果也全部实现了自动计算，使理赔时效由传统理赔的5-7天，缩短到了“零时间、零距离”。

　　今年85岁的黄其伏是中国第二重型机械集团公司的退休职工，前不久因病住进了四川省德阳市第二人民医院，花了8800多元治疗费，不过，办出院手续时，他不仅一分钱没掏，医院还退给他518元。

　　“基本医保给他报了7300多元，商业保险报了630多元，自费部分应该是880多元，刨去1400元的住院押金，最后的结算就是这样。”德阳市第二人民医院医保科科长何翠珍介绍，患者之所以能够在医院一次性报销完所有费用，就是因为有医保通这个平台，“在我们这里用了好多年了，已经非常成熟了”。

　　何翠珍所说的医保通，指的就是2005年中国人寿德阳市分公司在全国率先开发实施的住院医疗费用实时理赔系统，2008年中国人寿开始在全国推广，目前仅中国人寿四川省分公司就已经在全省21个市州的567家医院开通了医保通，累计赔付案件30多万件，赔付金额近3亿元。

　　德阳国寿客服中心的陈丹表示，由于医保通实现了保险公司、医保经办部门和医疗机构的信息共享，从而做到了医疗费用的一次性赔付，患者也就不需要再在医院、社保部门和保险公司3个地方来回奔波了。

　　“以前保险公司会要求住院客户必须在治疗结束出院时先支付全部医疗费用，然后再向保险公司报案。提交完整资料审批通过后，客户才能拿到理赔款，这样肯定会增加客户的经济压力和时间成本。”陈丹说，“而且理赔调查往往是"事后"才介入的，调查的及时性和准确性势必会大打折扣，也会影响理赔的时效。”

　　“我们在每个协议医院都有驻院代表。他们都有医学背景，负责慰问客户，核实身份，介绍保险理赔知识，还要不定期地对客户的治疗情况进行巡查，帮助社保部门监督医院的诊疗行为等等。”陈丹说。

　　何翠珍有了医保通以后，保险公司相当于把自己的前端平台搬到了医院，“因为要学习保险公司的政策，向病人解释基本流程等等，我们的工作量确实大大增加了，不过因为确实方便快捷，病人也更愿意到我们这儿来看病。其实我们和保险公司的目标是一致的，就是要共同把服务做好”。

　　据了解，目前医保通已经覆盖了德阳市200多家各类医疗机构，从2005年到现在，赔付案件130多万件，赔付金额4亿多元。由于客户免去了往返奔波、手续繁琐之苦，满意度非常高，真正实现了客户、保险公司和医疗机构的共赢。

　　“全市的城镇职工补充医保，再加上新农合、小额人身保险和其他个险业务，我们的客户占德阳市总人口的60%以上，也就是说，医保通的方便快捷能够覆盖全市60%以上的人群。”陈丹说。

　　据了解，正是看中了医保通的各项优势，什邡市卫生局从2007年开始委托德阳国寿开展新农合的医疗监管服务。德阳国寿通过建立具有医学背景、政策水平和专业技能的专职驻院代表队伍，以严查冒名顶替、买本收费、挂床等为重点，监督新农合资金的使用，并协助农民报销费用。5年来共开展医务调查近1万人次，核实拒付490多万元，通过异地调查拒赔近百例案件。

　　依靠医保通这样的技术创新和专业服务,德阳国寿又赢得当地社保部门的信赖。2010年和2011年，旌阳区、什邡市先后向德阳国寿购买了新农保村级经办服务，成为政府购买新农保服务的全国首例，由此产生了“德阳模式”。

　　今年3月，为了实现社会优抚、社会救助与农村基本保险制度的同步结算，德阳市民政局又委托德阳国寿参与一站式医疗救助系统的开发与业务经办，预计将为10多万人提供各项服务。“在医疗费用的结算上，采用的是和医保通一样的模式。”何翠珍说。

　　据了解，在德阳国寿医保通成功的基础上，四川省保险行业协会组织7家保险公司参与的商业健康保险服务平台已经在成都市15家医院试点。同时，四川省医改办在全国率先将“推动商业健康保险服务平台建设和发展”作为目标，纳入到了四川省医改的总体方案。