保险公司帮忙“严打”过度医疗

　　10月24日下午5时，安徽马鞍山大北庄居民杨斌从上海带着年过八旬的父母疲惫地回到家。这是他们今年第二趟去上海，第一趟在4月。

　　“今年年初，我父亲体检时发现肺部右下方有块小阴影，医生凭直觉判断情况可能不太好。父亲已经80岁高龄，不能接受穿刺检查，所以我们打算用中医进行保守治疗。”杨斌说。

　　上海龙华中医院是治疗肿瘤的权威医疗机构，全国各地患者慕名而来，让本来就一号难求的专家号更难预约。病来如山倒，就在全家人焦急万分之时，人保健康通过健康管理绿色通道帮老人挂上了知名专家的号。

　　在杨斌简单装修的家中，记者看到4个塞满中成药的塑料袋搁放在墙角。杨斌说:“医疗费花了将近4万块钱，通过医保报销后我们自己出了一两万块钱。”

　　杨斌的父亲王荣华是马鞍山一名普通的退休职工，能在晚年安享优质的医疗服务，首先得益于马鞍山多层次、完备的医疗保险体系。从2001年马鞍山建立城镇职工医疗保险(大型企业、机关和事业单位)开始，不到10年时间，就建成了以职工基本医疗保险和居民基本医疗保险为基础，以补充医疗保险为辅助，以社会医疗救助为托底的多层次医疗体系。

　　早在2002年，马鞍山人社局医保中心与保险公司合作开展城镇职工大病保险。“当时更多是从我们自身的角度考虑，想利用商业保险的资源和平台，提高医保基金使用效率，分担医保基金的风险，更好服务参保人群。”马鞍山人社局医保中心主任周俊说。

　　但受承保条件不完善、大病保险起付线偏低，以及保费收入不及医疗费用增长快等多种因素影响，保险公司承办大病保险项目连年亏损。

　　2011年初，成立不到3周年的人保健康马鞍山中心支公司与马鞍山人社局签约承保马鞍山城镇职工大病保险，人均保费每年120元，为辖区内一市一县参保的142987名女性职工提供基本医疗封顶线6.5万元至大额封顶线26.5万元之间的医疗保障，最高报销比例达到97.5%。2012年续保该项目后，服务的人群由女性改变为男性，服务人数达到209361人，人均保费每年162元。

　　一年多以来，人保健康承办大病保险获得了当地政府部门的认可，开展的各项服务也给参保人群带来了实实在在的好处，并在第一年就实现了运营保本微利。人保健康马鞍山中心支公司总经理韩宁说：“过度医疗不仅侵害参保人员的利益，也蚕食保险公司利润。对此，我们聘请了4名有医务工作经验的人担任医疗巡查员，加强了对医疗服务过程的监控。”

　　根据马鞍山医保中心资料显示，截至2011年底，人保健康联合医保中心人员共检查住院参保6037人次，住院减少近1300人次，医保基金支出减少500多万元。尤其是2012年以来， 人保健康联合医保中心人员对定点机构巡查1200余次，核查参保人员就医情况1.7万余人，发现违规线索15起，核实查处骗保4起。

　　“政府适当调整承保条件，给予我们一定的政策支持。同时借鉴"湛江模式"和"太仓模式"的先进管理经验严格控制风险，这是能够实现保本微利的根本原因。”人保健康安徽分公司健康管理部总经理陶书平说。他曾任马鞍山中心支公司总经理一职，全程参与了大病保险的招标和运行过程。

　　今年8月底六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，保监会制定的大病保险细则也已于9月底发到保监局征求意见，各地保监局目前正和当地政府部门共同研究实施方案。

　　周俊认为，未来开展大病保险的风险最多来自不规范的医疗行为。“我们做了个统计，从2008年开始，马鞍山的医疗费用支出以每年30%的速度增长，和全国增长水平差不多。”周俊说，近期马鞍山被确定为全国医疗付费方式改革试点，但医疗改革的道路依然漫长。