严把准入关：为大病保险承办人“减负”

 　　【编者按】基于大病医疗保险参保主体多、风险因素复杂的特点，可以对单纯进行事后报销费用的传统做法进行改变，尝试实行“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”的“三位一体”新机制。参与大病医保商办业务，保险公司看中的是参保居民的各种基本信息，如基本信息、收入情况、既往病症、就诊情况等，包括参与当地大病医保带来的政府层面对其他商业保险业务的支持，借此撬动重大疾病险等利润较高的商业健康险市场，对保险公司而言，这才是真正的吸引力。

　　大病医保新政在期待中终于落地，让可能“因病致贫、因病返贫”的人群看到了希望。为贯彻落实六部委发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)，在9月19日保监会召开的城乡居民大病保险工作会议上，保监会主席项俊波对开展城乡居民大病保险工作进行了全面部署，要求保险业按照“收支平衡、保本微利”的原则，最大程度地让利于民，坚决杜绝承保公司随意进出的短期行为。

　　明确“保本微利”原则

　　“保险业要按照"收支平衡、保本微利"的原则开展大病保险，尽可能提高保障水平，最大程度上让利于民。”

　　从上述项俊波的讲话可以看出，对于这个涉及十多亿人切身利益的重大“民生工程和民心工程”，保监会为服务医保改革，精心组织、统筹规划，努力让政府放心，让百姓满意。

　　值得关注的是，按照《意见》规定，各地政府将从医保基金中划出部分资金向险企购买大病保险。这一举措将为保险市场带来上百亿元的保险资金。

　　分析人士表示，从全国范围来看，近1300亿元资金可用于支付商业机构保险，如果当年拿出其中10%用于购买商业大病保险，可增加商业健康险保费就达130亿元，这相当于2011年全国健康险保费的18.8%及全国人身险保费的1.3%。

　　为落实“保本微利”原则，保监会要求保险公司要遵循科学定价、审慎定价原则，合理设定利润上限，通过建立风险调节基金等方式对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存到下年度，逐步形成合理的利益激励和约束机制，保障大病保险制度可持续运行。同时，保监会还要求承办公司积极承担社会责任，降低管理成本，合理分摊费用，尽可能提高保障水平，充分发挥大病保险资金的效用。

　　的确，建立大病保险制度为保险业参与医疗保障体系建设提供了新途径，同时运用医保基金购买商业大病保险，将为保险机构带来前所未有的发展机遇。

　　对于如何实现保本微利，国内保险业专家、中央财经大学保险学院院长郝演苏建议，“保险应在更大辖区内进行保险采购，这在一定程度上能够分散风险。”此外，中国人保健康总裁李玉泉此前建议，基于大病医疗保险参保主体多、风险因素复杂的特点，可以对单纯进行事后报销费用的传统做法进行改变，尝试实行“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”的“三位一体”新机制。

　　“根据我们的内部测算，由于免除营业税，大病医保商办业务如果能有2%至3%的收益，即可维持保本微利。”一家健康险公司人士坦言。

　　“参与大病医保商办业务，保险公司看中的是参保居民的各种基本信息，如基本信息、收入情况、既往病症、就诊情况等，包括参与当地大病医保带来的政府层面对其他商业保险业务的支持，借此撬动重大疾病险等利润较高的商业健康险市场，这对保险公司才是真正的吸引力。”保险专家称。

　　为商保机构“减负”

　　自2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康这四家专业健康保险公司的出现，标志着我国健康保险的专业化经营迈出实质性步伐，然而由于成本控制问题，健康险业务一直难以实现盈利。

　　据保监会统计，2011年全国共有134个县由保险公司承办服务，覆盖3000万人，委托管理资金46亿元。在几年来的试点过程中，参与其中的保险公司从最多时的七家已减少至目前的三家。

　　“这从另一个侧面反映出合作试点在推动过程中还存在多方面障碍，或来自地方政府的认知与接受程度，或来自保险公司的积极性”。某商业保险公司负责人表示。

　　“我国商业健康保险未能全面发展起来的原因主要是没有解决好收入端和支出端的问题。”安信证券报告称，一方面购买健康保险没有税收激励，不能享受更低的医疗价格，另一方面保险公司无法有效控制医疗开支。

　　为了鼓励保险机构的积极性和降低运行成本，项俊波指出：“大病保险要引入市场机制，通过市场竞争来降低保险公司的承办费用和管理成本，保监会将通过减免检测费、保险保证基金、调整大病保险资本要求等措施来降低大病保险的运行成本。”

　　“商业健康险长期不振的状况有望随着大病保险政策的推出得到改善。”业内人士普遍认为，这不仅有利于突破健康险发展瓶颈，解决健康险收入端和支出端两方面的问题，同时，保险公司既可获得庞大客户群的第一手资料，极大地提高客户黏性，为销售商业保险创造条件，又可在政府授权下监督医院的医疗行为，逐步积累起对医院的约束力。

　　事实上，目前商业保险机构具有很多优势，一方面多年来很多保险公司已形成全国性的网络服务体系，可以分散大病医保的风险范围。另一方面由于保险公司具有专业化经营和服务的优势，与社保机构合作可以进一步控制经营费用，特别是医保报销费用和住院费用的成本控制。专家称，要充分利用市场机制，尽量调动保险公司积极性，尤其在获得地方政府特别是社保机构的支持与配合后，保险公司能够更充分地发挥专业特长，从而确保大病医保有效运行。

　　严控“短期行为”

　　当前，大病保险在我国还是一个新生事物，具有参与主体多、涉及领域广、服务链条长、风险管理复杂等特点，这些对于保险业的专业水平、风险控制、服务能力等都提出很高要求。

　　项俊波认为，城乡居民大病保险方案并非仅仅影响保险领域，还会形成“链条式”的反应。

　　“新医改涉及到专属产品的开发、定点医院管理等多个环节，甚至涉及到医疗服务以及就业问题。在我国，大病保险的精算要求、偿付能力管理、资产负债管理等都需要创新和探索，业务的复杂性远远高于传统的寿险业务，与一般的商业健康保险并不相同。”项俊波指出，保险资金到位情况、地方基本医疗政策、政府对医疗机构的管控力度、重大突发公共卫生事件等因素的影响也成为评估风险管控的难点之一。

　　对于城乡居民大病保险的“强制性”和“风险管控难”，项俊波指出：“要严格按照相关标准，从严把好大病保险市场的准入关”。他还强调，监管部门要加强对开展大病保险的组织协调和监管，同时，承办公司要将大病保险列入整体发展规划，做长期服务的打算，坚决杜绝随意进出和短期行为。

　　可以说，大病保险也是对保险业监管能力及风险管理的一次挑战。为切实贯彻落实《意见》，保监会目前正在制定规范大病保险业务的通知和大病保险示范产品，细化相关规定，统一和规范服务标准，引导保险公司不断提升服务质量，保护参保群众合法权益，确保大病保险制度持续稳定运行。