厦门大病医疗保险制度:医保小投入大保障

　　【编者按】厦门市集美区的居民姚秀最静静躺在病床上，她现在需要做的是配合医生做好治疗。罹患恶性淋巴瘤的她经历过两次抢救，花费近30万元，不过她不需要再为钱烦恼了。两年来，她通过基本医疗保险和商业大病保险报销了15.74万元，占到政策允许范围合理费用报销65.11%。厦门作为全国较早实施基本医疗保险制度改革的地区之一，已探索15年。

　　探索:小投入大保障

　　早在1997年，厦门市已为全体职工基本医疗保险参保人员建立了城镇职工大病保险制度，并在2007年开始探索通过社会公开招标向商业保险公司购买大额医疗保障服务方式。大病保险费每人每年10元，全部由基本医疗保险基金承担，个人无需缴费。

　　平安养老2007年、2010年两次中标厦门补充医疗保险经营管理项目，但两次承保范围和额度大不同，补充医疗保险部分不仅年度保额从10万元提高到26万元，而且其所覆盖的人群从城镇职工扩大到包括城乡居民、大学生和未成年人在内，面向全体厦门参保市民。

　　厦门市副市长李栋梁说:“不论你是本地、外地，还是城市、农村的，都能纳入城乡居民基本医疗保险和大病保险保障范围。”目前厦门市的大病保险，以全体职工基本医疗保险、居民基本医疗保险参保人员为保险对象，全员参加到大病保险，参保人数已达215万人，参保率超过98%，其中城镇职工、城乡居民大病医疗保险最高总保障额度分别达36万元、31万元，分别为城镇居民和农村居民上年度可支配收入9.2倍、26倍，超过国家规定6倍和8倍标准。报销比例分别达到95%、75%，远高于不低于50%的规定。

　　“人人享受基本医疗保险和补充医疗保险保障的全民医保时代已在厦门获得广泛认同和普及。”厦门市人力资源和社会保障局局长李钦辉说，只要参保人员超过基本医疗保险封顶线10万元以上的医疗费用时，职工基本医疗保险、居民基本医疗保险参保人员可分别报销95%、75%，补充医疗保险大大降低了参保人因病返贫的风险。

　　这从医院的看病人数可得到验证。厦门市第二医院院长杨伟群曾做过统计，从2008年底到现在，该院的门诊和住院的就医量上升了45%，平均每年递增10万人次门诊数。“大病医保把那些经济相对弱势的"隐藏病人"释放出来了，医改之前至少有65%的人患病不愿就医。”杨伟群说，那些对大病最没承受能力的人成为最大的受益群体。

　　理赔:“零垫付”“零等待”

　　过去，患者要重新到医院复印病历、资料，索要发票、证明等，然后送到医保中心，审核合格后方能报销，繁琐程序需患者一步步完成，不仅耗费患者大量精力，也容易引发患者和医院、患者与医保中心的矛盾。现在，这一切已到后台运营。

　　2007年“厦门模式”大病保险突破传统繁冗的费用报销模式，通过“前端合署办公，后端集中运作”，使大病医保流程得到优化。通过持卡即时结算，参保居民可得到及时、足额赔付，理赔实现“零垫付”、“零资料”和“零等待”，免去患者为报销来回奔波，大大减轻患者就医的资金压力。

　　“我们已好多年没处理过涉及医保的争端了。医院以往常因矛盾闹哄哄，现在都不存在了。”杨伟群院长说。厦门市第二医院2011年涉及进入大病医保的门诊有700多例，住院120多例，未发生一起争执。

　　平安养老厦门分公司总经理沙心敏认为，政府和老百姓对补充医疗保险最关心的是理赔时效和服务靠前，原有的补充医疗保险需要客户在向医疗单位索取完整的临床病案资料、费用明细及费用收据等手续后，亲自到保险公司申请赔付，耗时费力，现在可即时完成。

　　在城乡居民大病保险服务上，不设病种限制，发生封顶线以上医疗费的所有病种参保人，都进入城乡居民大病保险理赔范围，享受大额医疗费保障。

　　模式:保本微利可持续

　　“政府主导，市场化运作”，建立起解决大额医疗费用风险的长效机制，这是厦门市在解决参保的城乡居民大病医疗保障方面交出的民生答卷，其核心问题在于既要考虑医保的公共产品性质，又要平衡商业原则，确保机制的长期可持续性。

　　“保本微利”正是这样一个平衡点。平安养老董事长杜永茂说，平安养老正在逐步打造以厦门为代表的平安模式:即政府主导和保险公司运作相结合的政企合作方式；城镇职工、城镇居民、新农合三者结合的城乡一体化管理方式；专业风险管控和一站式即时结算相结合的服务方式。

　　厦门保监局副局长柯甫榕说，承保公司的保费金额、保额高低及其专业化管理水平、市场信誉、医疗保险专业技术力量配备、信息系统支持水平等因素，在一定程度上控制了定价风险，推动大病保险制度的可持续发展。

　　保险公司专业运营使得大病保险的运行更加顺畅。平安养老提供的数据显示，五年来，通过风险管控，直接扣除的不合理医疗费用超过900多万元，近三年来的数据更加突出，分别是215万、258万和285万，年均增长超过15%。先行审核发现的突出问题是临床上对限制性用药的不合理应用问题，占整个扣除不合理费用80%以上。