大病医疗保险新规出台 仍需商业保险补充

　　提高大病报销上限

　　本次大病保险的主要受益人群是患大病、需要大笔医疗费用，并且超出个人支付能力的人群。《指导意见》指出若参保人患大病发生高额医疗费用，对两大医保体系补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

　　对于如何界定“大病”的“合规”，国家发展改革委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚指出，文件没有简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定。大病保险报销不再局限于政策范围内，只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。

　　“大病保险报销的范围是自费部分超出上一年的人均收入，这意味着，只有非常严重的疾病才在报销范围内。”一位商业保险产品设计人士表示。按照国务院医改办对东、中、西部1亿个样本数的统计和测算，大病发生的概率在千分之二到千分之四左右，按照城镇居民和新农合参保(合)人数测算，全国是200万～400万人左右。

　　对于报销是否覆盖非医保报销目录内的药物，《指导意见》的精神是非医保报销目录内的药品、治疗项目等，只要是合规的费用，都可以报销。但具体哪些是合规费用，《指导意见》作为指导性文件，没有作出具体规定，主要原因是各地情况差异大。

　　大病保险的实质作用是提高了弱势群体的大病医疗报销上限。

　　孙志刚说，大病保险的报销比例是，大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，再给予实际报销50%以上，而且，对医疗费用实行分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例也要越高。也就是说，城镇居民医保、新农合先在政策范围内报销约70%，剩余自付费用再由大病保险实际报销最少50%。

　　国务院医改办副主任徐善长指出，关于报销方式，文件要求大病保险要加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，提供“一站式”即时结算服务。也就是说，虽然报销是先报销基本医保，再报销大病医保，这只是概念上的两个层次报销，实际上对于公众就是在医院看病的费用通过刷卡等方式就可以即时结算，而不需要基本医保报销完了以后二次到商业保险公司进行报销。

　　仍需要商业保险补充

　　大病保险出台后，是否还需要购买商业医疗保险，是很多人关心的话题。《指导意见》指出，大病保险采取政府委托办理、购买服务等办法，由商业保险机构承办大病保险，并在全国范围推广。

　　中央财经大学保险学院院长郝演苏表示：“之前大病保险的试点是局部地区，之后大病保险将由商业保险公司承办，由有关部门向商业保险公司进行统一采购，此时应该会制定标准化的产品形式，这类似于此前的交强险。”

　　不过，郝演苏提到，这种情况下商业保险与大病医保仍然是相互补充：“大病医保是政府统一采购的标准化产品，而商业保险则可以满足个人的个性化需求。大病医保不可能给患者以合规医疗之外的报销，比如一些患者要享受单人病房，或者去一些昂贵的私立医院，大病医保不会给予报销，但是商业医疗保险可以满足他们的需求。”

　　目前国内市场上可以买到的商业医疗保险大致可以分为两种形式：一种是一次性给付的商业大病险，还有一种是事后报销医疗费用的医疗费用保险。虽然前者可以作为主险销售，但是由于该险种的保费收入并不高，所以保险公司推广力度有限。在大多数情况下，这两个险种都是作为终身人寿险等主险的附加险销售。

　　“目前看来大病保险主要针对城镇居民医保和新农合参保者，保障的是医疗费用特别高的一些疾病。但是商业医疗保险的购买人群和报销范围则非常宽泛，一些小额医疗费用的疾病不能通过大病保险进行报销，却是目前商业医疗保险的赔付范围。”一位保险产品设计人士表示。
 

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