商业保险扛起大病医保 须防范过度就医
【编者按】近日，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保监会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，也就意味着大病医保已经有望从最初的“湛江模式”、“太仓模式”扩展开来。
国务院医改办副主任徐善长表示，大病保障是整个医保体系里的“短板”，这个短板补齐后整个医保体系就更加健全了。而各界对此政策叫好的同时，徐善长也指出，这项政策也有需要防范的重点，即有可能诱发的一些不合理的就医和过度医疗。
商业保险承办是重大创新
《指导意见》明确提出，开展城乡居民大病保险的基本原则之一是“坚持政府主导，专业运作”，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监督指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
大病保险新政告别了传统模式，改由商业保险机构承办，并要求遵循“收支平衡、保本微利”的原则，即通过行政机制和市场机制的对接，由政府、个人和保险机构共同分担大病风险，是值得肯定的。中国人民健康保险公司总裁李玉泉认为，《指导意见》支持商业保险机构承办大病保险，是一项重大的制度创新，从政策环境和制度层面为专业健康保险公司创造了更大的发展空间。
近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但由于我国的基本医疗保障制度，特别是城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的保障水平还比较低，人民群众对大病医疗费用负担重的反映仍较强烈。国家开展城乡居民大病保险，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步的保障，通过政府主导与市场机制作用相结合，进一步放大了保障效用，拓展和延伸了基本医疗保障制度，有望切实解决大病患者的特殊困难，解除他们的后顾之忧，给病人及其家庭带来希望和温暖。
徐善长表示，大病医保不会简单地按照病种区分大病，而是根据患大病发生高额医疗费用与城乡居民经济负担能力对比进行判定是否会因病致贫、返贫。
政策落定后市场反应难料
很多政策落实后的市场反应很难预期，大病医疗保险出台后可能会在短期内引起医疗需求的上升。对此，徐善长表示，在研究制定文件过程中已反复思考这个问题，并设计了应对的措施。
徐善长表示，可能会有三个方面的原因引起医疗需求上升：一是费用的增长随着经济社会发展后有一个正常的增长，比如医疗技术越来越先进，尤其医疗消费的需求也慢慢增加，这是正常的增长。二是由于大病保险出台以后，释放了一些正当医疗需求，这是合理的，大病医保政策的制定就是要让老百姓们看得起病。三就是政策制定者不愿意看到的，也是防范的重点，即有可能诱发的一些不合理的就医和过度医疗。
针对这三种情况，政策在制定过程中的应对方式主要体现在以下几点：
一是大病保险的政策文件仅是一个指导性的文件，在很多指标方面，需要由地方结合当地的实际情况来确定。二是政策文件提出了一个基本的要求：各地在执行这个政策的过程中，首先在省内选择几个地市进行试点，并及时总结完善，成熟后再扩大范围进行推广。
三是文件明确要求：各省(区、市)要将本省份制定的实施方案报国务院医改领导小组办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、保监会备案。各地要在医改领导小组的领导下，建立由发展改革(医改领导小组办公室)、卫生、人力资源社会保障、财政、保监、民政等部门组成的大病保险工作协调推进机制。中央有关部门加强对城乡居民大病保险工作的指导协调。卫生、人力资源社会保障、财政、保监等部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成合力。
四是在推进大病保险这项工作的同时，要同步推进和加大公立医院改革的力度，同时加大对医疗费用的监控。因为医疗费用的源头是在医院，所以要对医院的医疗行为、用药行为进行规范，使一些不合理的诊疗行为和用药行为受到严格的控制。
五是希望不断地完善政策，提高基本医疗保险的统筹层次，减少波动性，增强抗风险能力。目前的新农合还是以县级统筹为主，居民医保地市统筹多一些。下发的文件要求要坚持以地市统筹为主，基金的池子大了、资金的容量大了，抗风险能力将进一步加强。所以进一步提高统筹层次，也是下一步医改过程中的一项重要任务。
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