大病保险新政：惠及10亿国人
【编者按】8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人保部、民政部和保监会六部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《指导意见》)，提出在基本医疗保障的基础上，对城镇居民和新农合参保人员因患大病而发生的高额医疗费用给予保障，实际支付比例不低于对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用的50%，并且原则上医疗费用越高支付比例也越高。对于那些正在为巨额医疗费用而愁眉不展的家庭来说，即将在全国广泛推行的大病保险制度无疑是一根来得正是时候的“救命稻草”。
首提“家庭灾难性医疗支出”
近年来，随着新医改的持续推进，我国全民医保体系初步建立。据统计，截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上，其中城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。但令人遗憾的是，这种“普惠”制的补偿手段对于少部分罹患重病的患者而言显然过于“单薄”，“一人得大病，全家陷困境”的现象并不鲜见。
“开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的就是要解决群众反映强烈的"因病致贫、因病返贫"问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。”据国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚介绍，城乡居民大病保险是指在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可进一步放大保障效用,是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。
此前，在大病保险制度的试点过程中，地方政府和社会各界对“大病如何界定”这一问题一直存在争议。具体实践中，有的地方采取“按病种”界定的方式，有的地方则简单以“是否住院”作为区分大病的标准，也有的地方采取以“医疗费用金额”划定界限。此次出台的《指导意见》，终于对“何为大病”这个焦点问题进行了明确。
“在设计大病保险的保障范围和目标时，我们参考了世界卫生组织关于"家庭灾难性医疗支出"的定义。总的想法是，在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。”孙志刚告诉记者，经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。
针对这部分大病患者，《指导意见》中明确指出，大病保险将对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的“高额医疗费用”给予保障。所谓高额医疗费用，是以“个人年度累计负担的合规医疗费用”超过“当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入”为判定标准，而这里的合规医疗费用是指实际发生的、合理的医疗费用，并不局限于基本医保政策范围内。此外，为了避免浪费和过度负担，《指导意见》规定非基本治疗所必须的项目不能列入报销范围。
明确承办人资质要求
近几年，广东湛江、江苏太仓以及河南洛阳等地积极探索了“政府主导与市场机制相结合”的创新形式，由政府制定基本政策并拿出部分资金进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办并自负盈亏。实践结果表明，这些地方的群众大病报销待遇水平更高，医疗保险的服务质量也有所提高。不仅如此，由于商业保险机构对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，基本医保的保障效用明显得以放大。
在总结这些地方经验和反复研究论证的基础上，此次发布的《指导意见》中确定了我国城乡居民大病保险的运作方式，即“政府主导、商业保险机构承办”，同时对承办大病保险的商业保险机构作出了相应的资质要求：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。
对于商业保险机构以保险合同形式承办大病保险这一创新举措，一位保险专家告诉记者，“此前基本医保主要是事业单位直接经办，也有些地方委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等，此次大病保险制度中明确商业机构承办，不仅能够充分发挥其专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约，还可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。此外，商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，也将有利于促进提高基本医保的经办效率。”
“政策红利”花落商保机构
历经多年试点，大病医保终于走向了国家层面，这不仅让更多患者看到了脱离因病致贫的曙光，也让一直以来“不温不火”的商业健康保险市场获得了新的发展动力。随着政策红利的持续深化，商业健康险的业务增量势必将水涨船高。
“《指导意见》鼓励商业保险机构在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。而保险公司也可以在承办大病保险的过程中获得更多的客户资源，对客户进行二次开发，发展商业医疗保险、重大疾病保险和长期护理保险等多种健康险产品。”据申银万国的分析师测算，2011年我国城镇居民医疗保险和新农合的筹资额分别为594亿元和2048亿元，假设其中15%用于购买大病医疗则保费收入为396亿元，再考虑客户二次开发1∶1的带动效应，总保费收入可达800亿元左右，占2011年人身险总保费的8%。
国泰君安分析师彭玉龙也认为，尽管我国商业健康险发展相对滞后，保费占比长期维持在10%以下，而国外通常为20~30%，并且盈利状况不佳、长期处于供给缺位状态。“但通过与医保合作，商业保险公司可实现信息共享，降低医疗支出的道德风险，从而改变盈利难的现况。2011年城镇居民基本医疗基金累计结存497亿元，估计新农合基金结存500多亿元，合计1000亿元左右，若用10%购买商业健康险，加上没有结余地区统筹时增加的金额，估计新增保费100亿~200亿元，新单保费新增2~4%，对新业务价值贡献1~2%。若将城镇职工医保纳入，并考虑二次开发，则增量将更明显，据我们估计，保费可达550亿~1100亿元。”
值得强调的是，尽管健康险是寿险转型发展的核心方向之一，但业务增量也并不意味着健康险公司的盈利能力会得到必然提升。“按照《指导意见》规定，大病保险要遵循"收支平衡、保本微利"的原则，合理控制商业保险机构盈利率。这就意味着，保险公司不可能在大病保险方面获得过多的利润。不过，健康险多年来一直难以实现盈利，其主要原因就在于保险公司与医疗机构的利益不统一，保险公司对医疗机构和医疗费用缺乏有效的管控手段。此次《指导意见》中指出，商业保险机构要与卫生、人保部门配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，如此规定或将为商业健康险的未来盈利奠定基础。”一位保险专家如是说。
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