关于保险核赔与赔偿的那些事

    《中华人民共和国保险法》(以下简称《保险法》)施行已满一年，有必要在这个时候对公司适应新法过程中存在的问题作一些提示，现就保险核赔与赔偿问题结合案例予以简要分析说明。

　　在保险索赔环节，主要义务和责任在投保人、被保险人和受益人方面，而在保险核赔与赔偿环节的全部义务和责任均在保险人方面。

　　其一，关于保险人及时进行责任核定的义务。

　　保险法第二十三条第一款规定：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外……”

　　根据上述规定，保险人此时的核心义务，是在规定的期限内作出是否属于保险责任的核定。保险人经过核定后，保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人。对于不属于保险责任的，保险法第二十四条特别规定，保险人应当在规定的期限内发出拒绝赔偿或拒绝给付保险金的通知书，并说明理由。

　　关于核赔的期限规定，保险法将保险人的核赔期限分两类进行，一般情况的，应“及时”作出核定；情形复杂的，应在30日内作出核定。何为“及时”？保险法没有作出统一规定，实践中应当根据具体的案件情况合理掌握，一般情况以5日、10日较为合理，极限是无论如何不可以超过30日。

　　公司实例：

　　郭某(女)通过其所在村委会向某保险公司投保农民团体重大疾病保险，保险责任期间，郭某突发疾病经医院救治无效死亡。郭某丈夫2010年1月前来某保险公司理赔时，某保险公司认为其递交的理赔资料中对于作为死亡原因的疾病没有确定性结论，要求其进一步提供材料以便判断郭某是否死于承保疾病。

　　2010年4月，郭某丈夫起诉某保险公司要求给付保险金。同年5月，法院认为某保险公司未依照《中华人民共和国保险法》第二十三条规定于收到给付保险金请求后及时作出核定，判决某保险公司败诉。

　　据此案例，结合保险法第二十四条的规定：“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。”笔者认为，保险法支持这样的逻辑和判断：除了保险合同对核赔期限有特别约定的外，保险人自被保险人一方提出保险索赔请求后至第33日没有作出拒赔决定并通知被保险人的，应当视为保险人认可保险事故属于保险责任范围的事实，保险人自第34日起在法律上即丧失了拒赔的抗辩权。

　　其二，关于保险人核实损失，确定赔偿或者给付金额，及时履行赔付的义务。

　　在这项义务中，保险人应当依法完成三个具体的行为：保险人单方面确定赔偿数额，与被保险人达成赔偿协议，实际支付保险金。

　　保险人通过核赔，确定保险事故属于保险责任后，随即就是评估保险事故造成的实际损失，结合保险合同对于保险金额、保险价值、免赔额等的约定，确定最终保险金赔偿或者给付的数额。当然，实践中，这个数额未必得到被保险人或者受益人的认可，因此，在保险赔偿环节保险人与被保险人或受益人须达成保险赔偿协议。

　　关于保险人履行赔付义务的时限，保险法第二十三条第一款规定，保险人应当在保险赔偿协议达成后的10日内支付保险赔偿金。保险法第二十五条还就保险赔偿金先予支付的情况做了规定。

　　保险人一旦违反上述义务，除支付赔偿金外，还应当赔偿保险人或者受益人因此受到的损失。实践中，“损失”应当理解(我)因保险人迟延履行保险金赔付义务而给被保险人或者受益人造成的直接损失，如交通费、误工费、保险赔偿金的同期银行利息损失等等。