城乡医保一体化 让患者明白就医

    日前，在广东省农垦中心医院结算处，曹广坚正在办理出院手续。他递上身份证，医院工作人员输入姓名后，他的医保参保状态、发生费用、自费项目等一一显示出来。曹老汉这次住院一共花了5363.80元，医保给他报销了2470.30元，自付2893.50元。不到两分钟，曹老汉的出院手续就办妥了。

　 “过去医院里有两个收费窗口，一个是给我们农村人开的，一个是给城里人开的，后来合成一个了。我们的报销比例也从30%涨到45%，去年又涨到50%了。”曹老汉说，一年算下来，看病能省好几千元，对于每月领千把元退休金的他而言，负担确实轻多了。

　　曹老汉也许不知道，两个窗口合并还有更为深远的意义。2009年，广东湛江市实现了城乡医保一体化，630多万城乡参保居民享受同等的医保待遇。数据显示，各级财政对湛江市城乡医保的财政补贴从2009年的4.91亿元增至2011年的12.62亿元。

　　该怎样管理好、使用好这笔钱？湛江市社会保险基金管理局局长冯志强算了一笔账：按湛江参保600万人计，如果社保管理人员依常规配备，起码需要600个工作人员，人员加设备，政府至少要投入上千万元。如何才能在不增加百姓和政府额外支出的情况下，为城乡居民提供更多的医疗保障？

    为破解此题，湛江市大胆创新，用城乡居民基本医疗保险个人缴费的一部分，建立大额医疗补助，通过政府招投标，由中国人民健康保险股份有限公司湛江支公司承保，提高补充医疗保障额度。这小小的医疗补助，起到了撬动医疗保障的大作用。

　　在农垦中心医院的病床上，鼻癌患者陈文忠拿出一个皱巴巴的小本子，上面清楚地记着他每次住院的费用。“去年从开刀到后来治疗，我一共住了5次院。总共费用是6万多元，给我报销了2万多元，我自己花了3万多元。要是在过去，可就不敢看病了啊……”说到动情处，陈文忠泪光闪闪。

　　陈文忠的账本记下他花的钱和医保给他报销的钱，没有记下的是这报销的钱里面有社保给他报销的，也有商保给他报销的。

　 “自人保健康加入以来，参保缴费由2009年的20元年度累计最高报销5万元、50元年度累计最高报销8万元的两个保障档次，分别提高为2010年的20元报销8万元、50元报销10万元，至2011年的30元报销10万元、60元报销12万元。也就是说，住院费用报销2万元及以下的由医保统筹基金支付，2万元以上、10万元或12万元以下的由人保健康湛江支公司支付。”冯志强解释道，商业保险的参与，发挥了保险机制作用，放大了医保基金的保障效应。

　　此外，商业保险进入社保给湛江参保人带来的另一个实惠，就是看病报销更加方便了。湛江市提供一体化管理和服务，实现同步结算，参保人在全市各定点医院看病后只需缴纳个人费用部分。

　 “专业机构的参与，不仅有效弥补了社保部门管理服务力量不足和经费有限的困难，而且使医保报销水平核定更为科学、基金使用更为高效。”冯志强介绍说，人保健康在全市每家二级以上医院都派驻了“驻院代表”。患者入院后“驻院代表”会负责导医，提示患者，让患者明明白白地就医。

　　商业保险这样查医院的“账”，医院能否接受呢？“我们非常欢迎。”广东省农垦中心医院副院长李太东说，由于商业保险的参与，过去很多“小病扛、大病拖”的患者都有意愿、有能力来医院接受治疗。

　　在李太东心中有另外一本账：2009年以来，医院接诊病人大幅增加，2011年增加到326670人次，同比增长8.2%；2009年住院总人数已达15441人，而到了2011年，住院总人数已达22546人；医保基金提前预付，令医院的资金运转更加灵活，这两年更新了重症ICU病房的设备，新门诊大楼也建起来了。

   “在制度设计上，我们配合新医改要求，通过差异化的报销比例引导参保人员根据诊疗需要就近就医、合理就医。”人保健康湛江支公司总经理叶立坚介绍说，一、二、三级医院起付标准分别为100元、300元、500元，医疗保险报销比例分别为75%、65%、50%，这既减轻了三级医院就医压力，也缓解了基层医疗机构接诊不足的问题。
参与医保，保险公司也获益良多。叶立坚表示，人保健康参与医保秉承“微利”原则，在履行社会责任中提升了自身价值，拓展了市场空间。“通过参与医保，人保健康宣传了形象，推广了服务，赢得了信任，其他商业险种都被迅速带动起来。”叶立坚说。

　　居民没多花一分钱，政府没多出一分钱，城乡居民医疗保障水平大幅提高，这是“湛江模式”的成功之处，关键便是引入了商业保险。2009年至2011年，人保健康湛江支公司已累计承保湛江城乡居民医保大额补助1765万人，已有7.8万人次享受了人保健康提供的城乡居民大额补助医保报销待遇，总报销金额为1.7亿元。

　　在湛江，城乡居民、政府、医院、保险公司都有一笔账，笔笔算的都是“民生”这本大账。