烧伤面积引争议 关于保险理赔的处理

　　王某在某保险公司投保了意外伤害保险，合同约定意外烧伤保险金为70万元，头部烧伤面积“占体表皮肤面积满5%不足8%的，保险公司应当赔偿75%”。保险期内，王某家中发生爆炸，造成王某四肢和头面部烧伤。其中，王某头部烧伤面积达到头部体表总面积的5.42%。事发后，就四肢烧伤部分，保险公司与王某达成协议，并已经给付了王某35万元保险金。就头面部烧伤部分，保险公司则认为，虽然王某头部烧伤面积达到头部体表面积的5.42%，但是合同中约定的“占体表皮肤面积满5%不足8%”，是指占全身体表面积的百分比，而王某头部烧伤面积仅占全身体表面积的0.33%，所以不符合理赔条件。王某指出：其曾向该保险公司的客服人员进行咨询，得到的回答是“头部烧伤占体表皮肤面积”指占头部体表总面积，而非全身体表总面积。保险公司则又表示：客服人员答复前没有询问过公司有关部门，也没有得到解释合同条款的授权，所以客服人员的回答无法律效力。双方争执不下，于是王某向法院提起诉讼，主张保险公司应当按照合同约定，赔偿70万元的75%，鉴于保险公司已经就四肢烧伤赔偿了35万元，而赔偿总额不能超过投保时约定的70万元，所以现在就头部烧伤保险公司还应当赔偿35万元。

　　一审法院认为，合同中的头部烧伤占体表面积的比例，是指占全身表面积的比例，而王某头部烧伤面积占全身总面积的比例为0.33%，不符合合同约定的理赔条件，所以判决驳回王某的诉讼请求。王某不服，提起上诉。

　　二审上海市第一中级人民法院认为，关于“头部烧伤占体表皮肤面积”的比例，王某解释为占头部体表面积的比例，而保险公司则解释为占全身体表面积的比例，两种解释均存在合理性。

　　但是按照我国《保险法》的规定，对保险合同的格式条款，如果按照通常理解会出现两种以上解释的，则应当作出有利于被保险人的解释。判决撤销原判，改判由保险公司赔偿王某35万元。争议焦点本案的争议焦点在于，保险合同约定的“头部烧伤占体表皮肤面积”的比例，究竟应解释为占头部体表面积的比例，还是占全身体表面积的比例。法官见解我国《保险法》第三十条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

　　本案中王某和保险公司对合同约定的“头部烧伤占体表皮肤面积”的比例存在不同的解释，而且这两种解释按照社会一般观念判断，都存在一定的合理性。所以法院适用《保险法》第三十条的规定，采纳了王某的意见，认可“体表皮肤面积”指的是头部体表皮肤面积，而非全身体表皮肤面积，据此判决王某胜诉。

　　此外，法官建议保险公司在拟定格式条款的时候，一方面要合理考虑被保险人的利益，自觉按照权利义务对等的原则设计条款；另一方面也要对条款中的一些专业术语作出明确界定，并向投保人进行提示说明，避免因理解分歧而产生纠纷。同时也建议投保人在投保时对合同中涉及赔偿范围、免责范围、保险金计算方式等条款进行重点阅读了解，有不明确的地方及时向保险公司询问，以维护自身的合法权益。