患者遭遇理赔难 经调解获偿15万元

  　买了重大疾病医疗保险，原以为一旦患病也会有保障。孰料，参保参了两年的白女士(化名)在患上红斑狼疮病后却遭遇理赔难。她向记者诉苦道，“不病不知道，一病吓一跳，医院明明已经确诊，可保险公司却坚持以病情未达保险合同规定的指标为由拒绝支付赔偿。”因不满保险公司拒赔，白女士一气之下遂在今年4月将保险公司告上法庭。据白女士的代理律师王振兴透露，该案经调解终在昨日审结，患者最终获偿15万元。

    患者：遭遇理赔难
 
    决定带病打维权官司

    据白女士透露，早在2007年4月11日，她就在我市一保险公司投保了一份“重大疾病保险”，合同约定若被保险人患有重大疾病，保险公司会按保险金额理赔，基本保险金额为30万元。白女士拿出保单告诉记者，随后每年均按期支付了保险费。

    然而，直至2009年1月20日，白女士因反复关节疼痛到珠海市人民医院接受治疗，后经该医院确诊其患有系统性红斑狼疮。按照保险合同显示，该疾病属于“重大疾病”，白女士随即要求保险公司理赔。

    孰料，保险公司对此不予理睬，并于2009年6月19日出具《理赔决定通知书》，直接以“白女士所患红斑狼疮不符合保险合同中对该病的第三项指标要求为由”，明确拒绝予以理赔。

    白女士称，因不满保险公司拒赔，曾多次要求协商，但均未果。为讨说法，白女士一气之下便在今年4月将保险公司告上法庭，要求索偿保险金30万元。

    保险公司反驳：只是按合同执行

    据了解，今年6月底香洲区法院曾开庭审理该案。据庭审笔录显示，保险公司对拒赔一事曾反驳表示，保险合同已明确规定，患者病情要具备三项指标才算患上红斑狼疮，可因原告“血肌酐清除率未低于每分钟30ml的标准”，因此并不符合合同要求，自然不能获赔，一切赔付都应严格按照合同执行。

    对此，原告代理律师王振兴却反驳表示，按照医学标准，原告病情并不需达到该指标足已构成红斑狼疮疾病，医院早已确诊。按照《健康保险管理办法》规定，“健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金”，可被告偏偏单方在保险合同中约定高于医学诊断标准作为理赔前提，属违法行为，且被告在签约时并未向原告明确说明条款内容，该条款应认定无效。

    结果：经调解患者获偿15万元

    鉴于双方对该应否理赔这一焦点争执不下，办案法官遂建议原告方接受调解。据白女士代理律师透露，经反复调解，该案终被审结，双方最终在昨天达成调解协议：由保险公司向白女士支付保险金15万元，白女士不得再追究其余责任。

    律师提醒：参保前须细心阅读保险合同

    针对该案，王振兴律师表示，市民在投保时必须细心阅读保险合同，对合同约定不合理的地方应高度重视并设法协商解决，从而避免日后理赔难。