费用超出医保范围拒赔法院判保险公司赔偿

来源：沃保网编辑整理 2011-07-18 17:18:09

导读：市民王女士驾车撞伤他人后，为伤者垫付了所有医疗费，但事后她到保险公司理赔时却遭拒绝，理由是相关费用超出了医保范围。无奈之下，王女士将保险公司告上法庭。近日，万柏林区法院一审判决驳回了保险公司的抗辩，判处保险公司一次性赔偿王女士垫付的医疗费5500余元。2010年11月18日下午2时许，王女士驾车在小店区坞城路由北向南行驶时，与由东向西骑自行车的徐某相撞。交警部门认定，王女士负主要责任，徐某负次要责

　　市民王女士驾车撞伤他人后，为伤者垫付了所有医疗费，但事后她到保险公司理赔时却遭拒绝，理由是相关费用超出了医保范围。无奈之下，王女士将保险公司告上法庭。近日，万柏林区法院一审判决驳回了保险公司的抗辩，判处保险公司一次性赔偿王女士垫付的医疗费5500余元。

　　2010年11月18日下午2时许，王女士驾车在小店区坞城路由北向南行驶时，与由东向西骑自行车的徐某相撞。交警部门认定，王女士负主要责任，徐某负次要责任。事后，徐某住院治疗花费的5500余元全部由王女士垫付，但王女士到保险公司理赔时却遭到拒绝。王女士认为，5500余元的医疗费在交强险医疗费用赔偿责任限额内，保险公司应该理赔，即诉至法院。

　案件审理期间，保险公司辩称，公司具有医疗费用审核权，只在国家医保范围内承担赔偿责任，超出部分的医疗费用应由王女士承担。

　　法院认为，保险公司虽提出了上述抗辩，但始终未对徐某的病历、医疗费票据等提出异议，也未提供证据证明哪些医疗费用不应赔偿。更为重要的是，交强险属强制险，相关条例并未规定保险人须按照医保标准核定医疗费用，故法院不支持保险公司的拒赔抗辩。所以，保险公司应当承担保险责任。

　　说法：

　　办案法官介绍，保险公司应当在什么范围内承担交强险的保险责任，法律法规并没有明确规定。发生事故后，医疗机构的用药是根据病情需要掌握的，无论是受害人还是车主都无法掌控。保险公司以超出国家医保范围为由拒绝理赔，客观上会造成发生交通事故后车主不积极垫付医疗费的局面，最终损害受害人的利益，这与设立交强险的初衷相悖。据此，法院驳回了保险公司拒赔抗辩。

声明：凡本网站注明“来源：沃保网”的文章，版权均属沃保网所有，如需转载，请先阅读《内容转载授权说明》，按照相关规定获得授权。未经授权，禁止转载、摘编，如有违反，追究法律责任；资讯内容中如有提及保险产品信息仅供参考，具体请以保险公司官方正式条款为准；如有涉及信息准确性偏差，请联系沃保官方客服。