投保容易理赔难真病了才知不是理赔范围

来源：沃保网编辑整理 2011-05-09 14:12:22

导读：王某，今年36岁。在一家保险公司投了一份终身男性重大疾病保险及附加险，保险期间为终身。6年过去了,到了去年11月，被检查是患阑尾炎，经病理诊断是阑尾类癌，即一种恶性肿瘤，这次治疗花去了3万多元。恶性肿瘤，在王某看来应该属于大病。但保险公司告诉他，这种病不能赔，理由是阑尾类癌不属于国际疾病和死亡分类标准中的恶性肿瘤，不属其公司承保的一类重大疾病。真病了才知“不属于一类重大疾病&rdquo

王某，今年36岁。在一家保险公司投了一份终身男性重大疾病保险及附加险，保险期间为终身。6年过去了,到了去年11月，被检查是患阑尾炎，经病理诊断是阑尾类癌，即一种恶性肿瘤，这次治疗花去了3万多元。恶性肿瘤，在王某看来应该属于大病。但保险公司告诉他，这种病不能赔，理由是阑尾类癌不属于国际疾病和死亡分类标准中的恶性肿瘤，不属其公司承保的一类重大疾病。

　　真病了才知“不属于一类重大疾病”

　　家住芝罘区的王某，今年36岁。早在2004年上半年，就在我市一家保险公司投了一份终身男性重大疾病保险及附加险，保险期间为终身，交费年期为20年，保险金额为3万元，每年缴保费1000多元。

　　当初投保险时，保险业务人员向他介绍了投这种保险的好处：在保险有效期内，如果生了大病，保险公司会按保险金额（即3万元）的80%赔偿。听了这一条件，王某想，人吃五谷杂粮，谁能保证自己永远不生病呢？于是，他毫不犹豫地就投了，也遵守合同每年按时交保费。

　　6年过去了,到了去年11月，王某突然肚子疼得厉害，急忙到医院治疗，结果被检查是患阑尾炎，进行了手术治疗。阑尾切除后，经病理诊断是阑尾类癌，即一种恶性肿瘤，这次治疗花去了3万多元。

　　既然诊断为恶性肿瘤，在王某看来应该属于大病。出院后，他根据当初签订的保险合同，持相关病历等材料到保险公司办理那80%的理赔金。但保险公司告诉他，这种病不能赔，理由是阑尾类癌不属于国际疾病和死亡分类标准中的恶性肿瘤，不属其公司承保的一类重大疾病。

　　王某不解：当初投保时，并没被告知什么样的病才属于一类重大疾病。无奈之下，他把保险公司告上法庭。

　　在法庭上，王某说：“保险合同里那么多条款，还有那么多的医学专业术语，一来我没细看，二来我也看不懂。而保险人员也没就这些专业医学术语告诉我是什么意思。”面对王某的说法，保险公司承认当初未曾就国际疾病和死亡分类标准向王某做明确解释和说明，这就等于保险公司没有履行“免责的告知义务”。因此，法院判保险公司败诉，依约悉数赔偿。

　　法官点评：

　　保险合同作为一种诚信合同，由于保险合同所涉及的专业术语，投保人往往不甚了解，保险人有义务向投保人说明保险合同的条款，特别是对责任免除条款的内容、术语、目的以及适用等向投保人做出解释。比如：心脏病可能会有‘高血压免除’的约定、各种重大疾病所涵盖的范围等，都应该向投保人明确说明。不然，责任免除条款无效，保险公司就要吃败官司。

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