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为颗痣打官司 法院判保险公司支付3731元赔偿款

来源:沃保网编辑整理   2010-08-23 14:40:33
导读: 眼睑内长了四十多年的“痣”突然发生病变,住院切除后,向保险公司申请理赔,却遭到拒赔。为此,来袭佛山的陈叔将保险公司告上法庭。8月16日,记者从佛山市禅城区法院了解到,保险公司需向陈叔支付理赔款3731元。 痣生病变被割理赔遭拒 2007年11月,陈叔向佛山一家保险公司投保了“附加安心住院费用医疗保险”人身保险,按照约定,陈叔在保险期间90

    眼睑内长了四十多年的“痣”突然发生病变,住院切除后,向保险公司申请理赔,却遭到拒赔。为此,来袭佛山的陈叔将保险公司告上法庭。8月16日,记者从佛山市禅城区法院了解到,保险公司需向陈叔支付理赔款3731元。

    痣生病变被割理赔遭拒

    2007年11月,陈叔向佛山一家保险公司投保了“附加安心住院费用医疗保险”人身保险,按照约定,陈叔在保险期间90日疾病观察期后患病,到保险公司指定或认可的医疗机构住院治疗,保险公司对所发生的基本医保范围内合理且必要的住院医疗费用,按85%的比例,在保险金额内分项给付保险金。保险合同还约定,如果陈叔投保前已患疾病,又不告知,将不予赔偿。

    去年11月,陈叔因左眼皮内痣疼肿,到医院住院治疗并切除,共花费医疗费6000元。他去保险公司申请理赔却被拒绝,保险公司的理由是陈叔投保前已患此疾病,却没有告知,故不赔偿。

    陈叔遂一纸诉状将保险公司告上法庭。

    痣是否是病成庭审焦点

    陈叔很不理解保险公司的说法。他认为,按常理“痣”并不是一种疾病,被切除的“痣”从他出生起已长了40多年,只是2009年发生病变而不得不切除。如果“痣”也算是一种疾病的话,那保险公司应该在订合同时就提醒。

    保险公司则辩称,在医学上“痣”属于疾病是没有疑问的,而且疾病不是根据约定来确定的,如果保险合同时需要对疾病的每一种病都进行列举性告知,也不符合交易规则。

    保险公司被判赔住院费

    佛山市禅城区法院审理认为,陈叔在投保前对其左眼睑所长的“痣”并没有任何特殊的检查及治疗,按常理而言,一般人不会认为长“痣”就是患疾。

    此外,虽然陈叔左眼的“痣”在投保前已经存在,但该“痣”在投保时并没症状,保险公司在投保健康告知事项中也没关于“痣”的询问。

    因此,陈叔的情况不属于合同约定可以免除责任,保险公司应按约定对原告住院费用进行理赔,共需要赔偿3731.08元。

    法官:极轻微病症不能认定为保险法上的“疾病”

    该案主审法官马咏红介绍,医学上认为,痣有先天性的,有后天形成的,是肿瘤的表现,分为良性和恶性两种情形,恶性痣是必须除掉的,因此痣是一种病。但按照通常人的理解,大多数的“痣”只会影响美观,并不影响个人正常生活,只有出现一定的外因诱导再加上人体自身抵抗力下降的情况下,才会出现诸如皮肤肿物等“疾病”,才会需要通过吃药、做手术进行治疗。

    根据《保险法》第三十条规定:“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

    因此,本案保险合同免责条款中规定的“疾病”应当按通常理解以及有利于被保险人的方式解释,即认为良性的不影响生活的“痣”不属于保险法上的“疾病”。

    法院判定保险公司应赔付给投保人陈叔3731.08元。

  

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