商业医疗保险操作不易 暂难实行

　　在医保中引入商业保险机制的呼声，全国“两会”上不绝于耳。

　　全国人大代表、南京市第一医院副院长陈鑫建议，发展不同类型和档次的商业医疗保险，使之成为社会医疗保险的有效补充。以全国政协委员、中国人民健康保险股份有限公司监事长刘京生为首的多位委员也呼吁，准许商业保险机构经办医保，在基本医保中引入商业保险运作机制。

　　新医改方案中提出，“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。参与上海市医改方案设计的一位专家表示，提高医疗保险中商业保险的经营范围和保障幅度只是个时间问题。

　　不过，考虑到商业保险经办人手、诊疗数据采集使用等具体问题，医保界实操人士持谨慎态度。江苏省医保中心负责人3月11日说，除了个别城市把大病保险交由商业保险运作外，他们尚无拓展医疗商业保险的计划。

　　商业保险作为补充

　　美国卫生费用的来源如按照政府和非政府划分，政府筹资占总费用支出的45%，非政府占55%，而非政府这一块主要是商业医疗保险，大概占到了总费用的35%多，自费医疗大概是10%左右。

　　国外商业医疗保险通过雇主协助，帮雇员购买一人或其全家的医疗保险，雇员本身也需要交纳一定比例。

　　2009年美国卫生总费用2.5万亿，人均8160美元，占GDP比例上升到了17.6%；而中国2009年卫生总费用约16118.8亿元，人均卫生费用1192.2元，卫生总费用占GDP4.96%。相较之下中国卫生费用相当紧张。

　　全国政协委员、中国人民健康保险股份有限公司监事长刘京生呼吁，在基本医保体制中引入商业保险运作机制，有利于城乡居民享受到更高水平医保，更利于放大基本医疗保障基金的使用效应。

　　全国政协委员、中国人民保险集团股份有限公司董事长吴焰建议，允许保险机构全面参与新农保试点、制度设计以及基金管理，并以此来缓解“新农保”中基金管理体系不完善、监督管理职能不明确、基金收益率水平偏低等问题。

　　中国人保等商业保险公司正在陕西、广东湛江等地推出新的险种，尝试与银行、政府共同合作。其中湛江市自2007年起就委托商业保险公司提供补充医疗保险项目，从居民基本医疗保险中拿出少量资金购买商业保险公司的大额医疗补助保险。

　　参与上海市医改方案制订的专家称，上海将考虑把大病、慢性病的医疗费用互助业务转交给商业保险公司来经营。“这部分费用数额不菲，如果放在基本医疗保险中负担太重，而且会造成资源使用事实上的不公平。”

　　南京中医药大学王旭东教授指出，引进商业保险公司一种有效的市场监督机制——商业保险公司在支付之前对诊疗过程和用药合理性进行的审核，远比政府监管更有效率。

　　实际操作问题

　　江苏省医保中心负责人称，尚无在省内推广商业医疗保险的计划。镇江市医保局局长陈新中表示，这其中有很多实际操作问题。

　　首先是结算数据来源，这是医保经办的基础。目前各地在医保部门下设专门结算中心，通过与卫生机构的联网来统一收集数据。如果商业保险公司建立数据库，则是一笔很大支出。如由医保经办机构统一向商业保险公司提供数据，那么两者如何分工协作？

　　医保经办更是一项专业工作。镇江从1995年开始，最初实行的是总量控制与定额结算相结合；1998年增加了“预算拨付”环节和根据医疗服务质量考核进行的“弹性结算”；现在则逐步确立了以“就诊人头”指标为核心，以“总额预算”为基础的复合式结算办法，部分实现了按病种付费。如何保证基本医疗需求并合理使用医保基金，商业保险机构短时间内经验尚不足。

　　此外，从商业保险公司角度说，基本医疗经办管理服务属于微利业务，并且存在明显地区不均衡，因此承办该业务所需缴的营业税、所得税以及保障基金会影响承办机构的积极性。

　　 对此刘京生呼吁，尽快出台商业保险机构承办基本医保经办管理服务的实施细则。