分项限额类保险面临重新定位

    继10月22日针对基本药物实施“最高限价令”之后，新医改再次就公众关注的医疗价格问题，推进了改革步伐：在降低“药品价格”的基础上，适当提高“劳动价格”抑或“服务价格”——即医疗机构的诊疗费用。

　　这“一降一升”、“此消彼长”，会对商业健康保险产生何种影响，一时引发业内极大关注，用多家寿险服务商的话来说：“我们正处在观望中，这项改革很有可能会刺激现有的分项限额类医疗保险，进行重新的定位。”

　　1、“一降一升”组合拳

　　11月23日，国家发展和改革委员会、卫生部、人力资源和社会保障部联合发布《改革药品和医疗服务价格形成机制的意见》，明确规定在全面核定政府管理的药品价格基础上，“进一步降低偏高的药品价格，适当提高临床必需的廉价药品价格”，科学制定国家基本药物价格；而与此同时，该份《意见》明确提出，要进一步理顺医疗服务“比价关系”，即在规范医疗服务价格项目的基础上，适当提高临床诊疗、护理、手术及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，同时降低大型医用设备检查和治疗价格，加强对植(介)入类等高值医疗器械价格的监管。

　　“新医改自酝酿以来，就已经明确这‘一降一升、此消彼长’的改革思路，尤其要适当提高医疗机构的诊疗费用，这将有助于改善现有医疗机构中普遍存在的‘以药养医’问题，作为配套的改革措施一并出台，无疑是正确的改革方向。”25日，北京大学保险与社会保障研究中心秘书长郑伟表示，如果单纯地降低药品价格，医疗机构利润减少的部分，仍然有可能从其他环节予以转嫁，难以从根本上改变“以药养医”的现象，尤其对商业保险机构而言，事前、事中、事后的道德风险和医疗风险管控难题，仍然不能从根本上得到解决。

　　保险业内普遍认为，现有公立医疗机构的诊疗服务价格体系，既难以体现出医疗机构服务人员受教育状况、专业技能等方面的差异，且收费标准也不足以补偿其劳动价值，也因此，自1997年启动药品价格改革以来，药价仍然居高不下，流通环节依然存在不同程度的药价加成现象。此次，降低药品价格，取消药价加成行为，同步适当提高就诊费用，包括病房费、住院费等，在新医改中达成共识，成为大势所趋。

　　2、波及“分项限额”

　　“目前只是公布了意向性的价格调整指导意见，还未出台具体的降价比例和提价比例，因此很难预测对商业健康保险的具体影响，但有一点可以肯定，这项改革，一定会刺激现有分项限额类医疗保险的重新定位。”中国人民健康保险股份有限公司理赔部总经理陈睿如是称。

　　陈睿解释称，作为基本医疗保障体系的重要补充，商业健康保险以及基本医疗保障体系以外的补充险业务，一直在推出分项限额的医疗费用类保险产品，即对投保人产生的床位费用、药品费用、检查治疗费用等分别给出限额，如药品费用报销上限定为5000元，检查治疗费用报销上限定为2000元，保险公司在限额内给予一定比例的报销和补偿。

　　目前，经营健康险业务的保险企业通常在医疗险产品中设有分项给付和综合给付的不同模式，其中分类给付模式往往包含三项保障：住院病房费用(包括床位费、膳食费、护理和诊疗费)，通常每日限定保险金额；住院手术费用(包括手术费和麻醉费)，保险金额通常为每次限定；住院医疗费用(包括住院药费、治疗费、输血费及辅助检查费)，保险金额亦多为每次限定，其补偿额度均设有上限，以彰显保障的全面性，迎合了相当一部分的市场需求。

　　“按照既定的改革思路，如果降低了药品费用，提高了诊疗费用，意味着医疗费用发生的结构产生了变化，那么，现有产品的各项限额，要么可能出现保障不足的现象，要么可能出现保障过度的现象，或者同时出现上述两种情况。”陈睿认为，这势必导致分项保障的额度产生调整，因此对所有经营健康险业务的保险公司而言，需要针对新形势推出适用的医疗费用类保险产品。

　　3、“涨价”难料

　　“一方面药品价格下降，一方面人工服务价格提升，但人工服务价格提高的幅度，能否弥补药品价格下降的幅度，仍需试目以待。”某中资寿险公司健康险部负责人对记者称，区别于分项限额类的医疗保险，通常意义上的医疗费用类保险产品会否因此而涨价，目前还暂难做出判断。

　　在保险业内看来，公众最为关注的药品降价改革抑或限价措施，其一是降低药品的绝对价格，但在目前药品审批体制的宽松环境下，这一改革目的较难达成，多年来的改革实践已经表明，公众并未切身感受到药品价格的下降，因此有一种意见认为，应先行提高医疗服务的价格，然后对药品实施降价；其二，降低药品收入在医院总收入中的构成和占比，目前多数医院处在“以药养医”的格局下，技术服务价格和劳动价格的显著性，仍然不够明显，因此寄望此轮改革推出相应的配套改革措施，以切实降低医院经营对于药品收入的依赖性。

　　因此从长远来看，“一降一升”的医疗价格改革方向，是改革的决策者寄希望借助价格的杠杆调节作用，合理调控药品和医疗服务价格水平，提高产品质量和服务水平，促进卫生事业和医药产业健康发展，但在改革之初，医疗价格会在短期内出现什么样的走势，业内纷纷表示“很难预测”。

　　“在降药费的大趋势下，如果提高诊疗服务价格的结果，仍然是带来了总体医疗费用的上升，对于商业健康保险而言，这或许在间接上起到了促进作用，因为吸引公众更多地关注商业健康保险这一风险管理手段，以此缓解看病就医的经济压力。”前述健康险部负责人如是称。