为何同款保险2个理赔标准

     买同一种保险，每年缴一样的保险费，只因为一个人有社保，另一个没有社保，理赔的结果就不一样：没社保的多赔，有社保的少赔！

　　“同一个保险咋两个理赔标准？”保险公司的做法引来一些客户的质疑。

　　事件回放

一种保险 有无社保理赔差别大

　　二000年四月，一位保险代理人到市民胡先生的单位介绍保险。胡先生一一听下来，觉得买一份商业医疗保险，可以给自己的社会医疗保险作补充，于是投保了这家保险公司（以下简称“A公司”）的个人住院医疗保险：20年缴费，每年缴963元。

　　今年1月，胡先生因病在成都肛肠专科医院治疗九天，共花去住院医疗费用10012元。想到自己有社保，又买过商业险，胡先生对于治疗费用不怎么担心。

　　出院后，胡先生拿着相关单据向保险公司提出索赔。经审核，保险公司2月向胡先生给付了保险金1489.42元。

　　“怎么这么少？”胡先生有点吃惊。他自己算了一笔账，按照保险条款：“被保险人因疾病，经医院诊断必须住院治疗，保险公司就其实际支出的合理医疗费用按90％给付‘住院医疗保险金’。我这次住院，费用一共是10012元。考虑到该保险的责任限额，我至少也应该拿到6千多元的赔款。”悬殊如此之大，这是怎么回事呢？

　　胡先生急忙再次联系保险公司，理赔人员听完他的疑问解释道，计算他这份医疗保险赔付额的时候，要扣除他已经获得的社保或其他医疗险给付(补偿)款项金额。公司了解到胡先生已经从社保获得了6490元的补偿，因此只给付了余额。

　　胡先生有点糊涂了，他翻出保单细看，没有发现合同中有提及医疗险理赔时要扣除社保之后再给予理赔的相关规定。

　　此外，在与保险公司工作人员的交谈中，胡先生还发现：这个产品的客户是不论有无社保都可以买的，而且是按照同一费率，如今在理赔时却区别对待。“因为没有社保扣除部分，无社保的客户显然要比有社保的客户拿到更多的赔款！大家缴一样的保费，理赔却不同，这显然对有社保的客户不公平。”

　连线客户

　　理赔困扰源于两大争议

　　事实上，胡先生遇到的理赔困扰并非个案，就在前一周，市民张女士与胡先生遇到了同样的问题，并给记者打来了电话。

　　上周，记者分别与胡先生与张女士取得了联系，获悉双方与保险公司的纠纷其实源于两大争议。

争议一

　　合同上没有说只赔付社保之外的部分，保险公司的理赔依据何在？

　　“我二000年买了A公司的住院医疗险，保险合同规定按实际支付医疗费的90％赔付，可现在我要报销了，保险公司却称只能报销社保报销后的剩余金额再减去自付部分，我觉得很不公平，因此多次找到A公司理论……”张女士表示，买保险时业务员根本没有告知她理赔需要扣除社保这回事，而保险合同也没有这样的表述，因此，她觉得保险公司并没有按照合同办事。

　　胡先生表达了与张女士类似的看法。

　　随后，记者查询了胡先生与张女士投保的这款“附加住院医疗”的保险合同，发现其保险责任如两人所述，合同中确实未见任何需要扣除社保的表述。

　　争议二

　　同样的保险，同样的保费，理赔的结果却不一样。

　　为让读者清楚理解这个争议，我们不妨用下面的例子来说明：

　　小李在事业单位工作，有社保，九年前，她投保了某保险公司的住院医疗险，3个月前小李因病住院，花费了3.2千多元。事后，在扣除了5百元的自费药后，社保报销了1千元，小李又到保险公司办理理赔手续，结果保险公司对剩余的1700元按90％的比例进行了报销，小李最后从保险公司拿回了1530元。

　　小李的朋友小张没有社保，当年与小李一起投保了同一家公司的商业医疗险，由于年龄相同，两人的保费也一样。不久前小张因急性肠炎住院，花费了2.3千多元，扣除了3百元的自费药后，小张最后从保险公司拿回了1.8千元补偿。

　　对比之下，小李感到很不公平：自己发生的医药费有3.2千多元，比小张的高出近1千元，但从保险公司获得的赔款却比小张少了3百元。

　　“缴了同样的保费，理赔时却受到不同待遇，这明显不公平，如果保险公司因为我有社保而少支付赔款的话，那当初就应该少收我的保费。”对此，张女士与胡先生表示了同样的疑惑。

保险公司

　　如此理赔有据可依

　　就胡先生与张女<