医保报销是怎么报销的？2025医保哪些情况不能报销?一文讲清!

一、医保报销是怎么报销的？

医保报销的流程如下：

本地就医报销：

门诊报销：就医时向定点医院出示医保卡，结帐时，系统自动计算医保报销部分和个人自付部分，个人只需支付自付部分，医保报销部分由医保和医院直接结算。

住院报销：办理住院手续时，出示身份证、医保证等证件。住院期间，个人先预交医疗费押金。出院时，医院按医保报销比例进行款项结算，多退少补，医保报销部分由医院和社保经办机构结算，个人自付部分由医院和参保人员本人结算。

异地就医报销：

参保人员需先全额垫支医疗费用，然后持相关报销资料到参保地医保局进行报销，需提供门诊病历、出院小结、疾病证明书、住院收费收据、住院费用清单、医疗保险卡等材料，异地住院还需提供单位或社区居委会等证明材料。

报销材料及审核结算：

报销一般需准备身份证或社会保障卡原件、定点医疗机构专科医生开具的疾病诊断证明书原件、门诊病历及检查检验结果报告单等就医资料原件、医疗机构收费收据原件、费用明细清单原件等。 受理部门收到申请材料后，一般 5 天内完成审核，复杂的需 30 天，审核通过后，医保中心当日完成结算和支付工作，并将报销金额拨付到患者银行账户。

二、2025医保哪些情况不能报销？

2025 年医保不能报销的情况主要有以下几种：

未缴费及断缴情况：

未在规定的集中缴费期缴纳 2025 年医保费，当年将失去医保待遇享受资格，期间产生的医疗费用无法报销。

医保中断缴费超过一个月，断缴期间产生的医疗费用不能报销；断缴超过 3 个月，需连续缴纳 6 个月才能恢复报销；断缴 6 个月，则需连续缴纳 1 年才恢复。

特定医疗情形：

因第三方责任导致的医疗费用，如交通事故、医疗事故、工伤等，医保不予报销，应由第三方责任人承担。

自伤自残产生的医疗费用，如自杀、自残、服毒、吸毒等行为导致的，不予报销。

非疾病产生的医疗费用，像美容、牙齿矫正、配眼镜等，以及体育健身、养生保健消费、健康体检等预防性和非治疗性的服务费用，均不在报销范围内。

就医机构限制：

未经转诊擅自前往非定点医疗机构就医，产生的医疗费用一般无法获得医保报销。

超目录及限额范围：

医保目录以外的内容不报，包括不在医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录内的费用，如减肥药、解酒药、不孕不育治疗药物，挂号费、病历工本费、美容和整容项目，急救车费用、住院陪护费等。

超过医保报销限额的部分费用，无法报销。

三、职工医保住院报销比例是多少？

职工医保住院报销比例因医院级别、地区政策以及参保人员的身份（在职或退休）等因素而异。以下是一些常见的情况：

医院级别：

一级及以下医院，在职职工的自付比例通常为6%，退休人员自付比例比在职人员相应降2个百分点。

二级医院，在职职工的自付比例一般为9%左右，退休人员同样享受更低的自付比例。

三级医院，在职职工的自付比例较高，约为12%，退休人员则相对较低。

地区政策：

不同地区的医保政策存在差异，因此报销比例也会有所不同。例如，北京市在职职工住院报销比例在85%以上，退休人员住院报销比例在90%以上，最高可达99.1%。而在大连，三级医院的支付比例可能为75%至85%不等，具体取决于参保人员的身份和年龄。

参保人员身份：

退休人员通常享有比在职职工更高的报销比例，这是为了体现对老年人的照顾。

以上数据来源于互联网，具体以当地官方文件为准，详情可咨询当地社保局电话：当地电话区号+12333，如果您对商业保险感兴趣，可以在下方直接“立即咨询”，会有客服小姐姐为您提供立即咨询服务!