石景山区重疾险，石景山区重大疾病报销，石景山区大病保险政策

目前，北京市基本医疗保险制度包括两种类型，即：城镇职工医保和城乡居民医保，两项基本医疗保险制度覆盖了北京市全体城镇职工和城乡居民(含一老一小)。

基本医疗保险待遇包括：门（急）诊待遇和住院类待遇，两者分别设置了 起付标准、支付比例、最高支付限额。

起付标准

起付标准也称“起付线”，是指参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。

支付比例

支付比例是指起付标准以上至最高支付限额以下，医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。

最高支付限额

最高支付限额也称“封顶线”，是指基本医疗保险基金支付参保人员医疗费用的上限。超出最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险基金不再支付。

北京市城镇职工基本医疗保险待遇：

目前，本市在职职工医院门（急）诊报销比例达到 70%，退休人员达到 85%，社区卫生机构报销比例均为 90%，门诊报销 2万元以上，再发生医疗费用，在职职工报销 60%、退休人员报销 80%， 上不封顶。

本市在职职工住院报销比例在 85%以上，退休人员住院报销比例在 90%以上，最高可达 99.1%，住院封顶线为 50万元。

北京市城乡居民基本医疗保险待遇：

目前城乡居民基本医疗保险参保人员在一个医疗保险年度内发生的门（急）诊封顶线 4500元，住院封顶线为 25万元。

注：①上表住院起付线特指本年度首次住院，老年人和劳动年龄内居民本年度第二次及以后住院，起付线减半。

②学生儿童的住院起付线均减半。

③区属三级定点医院住院报销比例为78%。

石景山区大病保险政策

2023年，石景山区医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻学习党的二十大精神和习近平总书记关于医疗保障工作重要批示和市委书记尹力对石景山区调研指示精神，积极落实北京市“三医联动”工作会议精神，在区委区政府和北京市医保局的正确领导下，坚持以人民为中心的发展思想，在深化医疗保障制度改革、维护基金安全、构建多层次医疗保障体系上持续发力，着力提升医保惠民暖民力度，以奋发有为的精神状态，推动医保事业发展再上新台阶。

一、以“三医联动”为驱动，深化医疗保障制度改革

（一）持续推进医保重点领域改革。深化医保支付方式改革，住院费用DRG实际付费覆盖全区符合条件的二级及以上定点医疗机构。强化总额预算管理（BJ-GBI）质量评价，做好与DRG付费等支付方式的有效衔接。落实医疗服务价格改革，持续做好医疗服务价格、新增服务项目动态调整工作。促进京津冀公共服务共建共享，推进医保转移接续，落实京津冀区域内异地就医视同备案，扩大门诊慢特病直结试点范围。落实医用耗材支付政策，落实口腔种植耗材价格专项治理工作。

（二）稳妥推进长护险制度试点工作。持续深入推进全要素、全流程的长期护理保险制度试点，为至少2300名重度失能人员提供服务保障。强化商保经办机构和护理服务机构监督管理考核，做好新、旧标准下失能评估过渡。加强长护险基金收支运行监督管理，开展扩大制度试点期间长护险基金审计检查。组织开展护理技能竞赛、医保主题演讲及调研评比等活动，以奖促学、以赛促训，全面提升工作人员业务水平。做好石景山区试点政策与全市推行长护险试点政策的衔接，逐步实现并轨运行。加强舆情监测管控，防范化解重大风险。

（三）持续医保基金监管制度体系改革。保持打击欺诈骗保高压态势，做好个人费用监控和稽查审核。加强实时数据监控，做好费用预警工作。根据城乡居民医保运行综合考核评价指标体系，做好辖区城乡居民医保运行动态监测工作。持续开展医保基金使用审计检查，督促定点医药机构及经办机构自查自纠。协助开展北京市医保基金监管集中宣传月启动仪式，加强辖区范围内宣传。营造基金安全社会共治氛围。畅通投诉举报渠道，发挥医保基金特约监督员作用，持续开展社会监督。

（四）健全多层次医疗保障体系。发挥基本医疗保险主体保障功能，严格执行基本医疗保险支付范围和标准，实施公平适度保障。落实本市大病医疗保障政策，“一站式”实时结算大病医疗保障费用，增强大病保险减负功能。发挥医疗救助托底保障作用，按照“先保险后救助”原则，促进基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度互补衔接。落实落细救助对象需求，减轻救助对象医疗支出负担。资助困难群体购买北京普惠健康保，通过商业补充医疗保险满足救助保障需求。

（五）落实医药阳光采购工作。常态化做好国家组织药品集采中选结果在辖区定点医药机构落地实施。根据部署做好脊柱类、骨科创伤类、起博器、冠脉扩张球囊、冠脉药物球囊、冠脉导引导管、冠脉导引导丝和口腔种植体类医用耗材中选结果在辖区定点医疗机构落地实施。指导各定点医疗机构完善药品耗材使用，优先使用中选产品，减轻群众医药费用负担。

二、以高质量发展为目标，优化医保公共服务管理

（六）做好医疗保障基金收支工作。做好辖区城镇职工参保登记、转移接续及2023年度城乡居民参保缴费工作。做好定点医疗机构门诊、住院申报费用、跨省异地直接结算费用前置预审、抽检及审核结算工作。推动全区定点医疗机构落实全量费用信息上传，提高费用审核效率。做好参保单位手工报销费用及生育津贴的审核结算工作。

（七）提升医药机构管理效能。以协议管理为基础，做好辖区内医药机构协议续签工作，持续开展辖区内新增定点医药机构服务协议签订工作，将符合条件的养老内设医疗机构和护理院纳入医保定点范围。加强履行服务协议日常检查，强化定点医药机构费用管控主体责任，自觉规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理支出，提高基金使用效率。鼓励辖区定点医疗机构积极开展“互联网+”医保服务，落实好常见病、慢性病互联网复诊服务纳入医保基金支付范围。做好实施“乙类乙管”后新冠病毒感染患者治疗费用医疗保障工作。

（八）持续强化医保依法行政效能。推进法治政府建设，将法治政府建设同医保工作相融合，全面落实重大行政决策法定程序，提升行政决策公信力。坚持依法行政，落实依法行政相关制度，提升依法行政水平。依法制定行政规范性文件，严格落实备案审查制度。严格部门预算执行监督，做好预决算公开加强全局绩效管理，提高工作效能。落实政务服务信息公开和动态更新。

（九）加强区域医保信息化建设。加强医保数据安全管理，规范数据调用权限，筑牢医保数据安全保障防线。强化网上政务服务能力，推进政务服务信息公开，推动医保政务服务质量和水平提升。持续推进档案信息化建设，推行机关档案三合一制度，提升档案资源管理水平，维护档案资源完整与安全。

（十）提升医保政策法规宣传能力。持续推进微信公众号、医保政务专栏等自有全媒体平台建设和运营，用好医保主题广场，开展医保政策深度宣传。开展医保政策“六进”对外宣讲服务，提供精准业务培训与指导，努力构建全方位、立体化、广覆盖的医保宣传工作格局。加强医保业务经办部门与街道社保所经办管理服务体系建设，强化区级审核结算监督检查及政策培训指导职责。

（十一）做好信访及市民服务热线“接诉即办”工作。严格落实“七有”“五性”要求，重视市民诉求，坚持源头治理，加强医保系统行风建设，推动区级经办规范建设。把搞好调查研究作为基础环节，以接诉即办为抓手，全力以赴解决群众“急难愁盼”；以诉求解决为导向加强绩效管理，推动接诉即办向未诉先办转化，提升主动治理水平。

三、以政治建设为统领，筑牢医疗保障发展基石

（十二）始终坚守正确政治方向。坚决捍卫“两个确立”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”，全面领会把握党的二十大精神实质和丰富内涵。深入开展学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，“学思想、强党性、重实践、建新功”，在以学铸魂、以学增智、以学正风、以学促干方面扎实推进。立足职能职责，精心组织开展调查研究，改进调研方法，提升调研水平。结合医保工作实际，通过“一把手”走流程、集中培训等形式，梳理医保工作的堵点痛点，提升工作效能，推动党的二十大精神在医疗保障领域落地生根、开花结果。扎实做好民生实事和市区折子工程，办理好人大议案和政协提案，邀请人大代表、政协委员、社会监督员列席相关会议，积极听取各方意见并优先转化为具体举措。

（十三）落实全面从严治党要求。坚决贯彻全面从严治党，严肃监督执纪问责，时刻绷紧保密安全的弦，守牢意识形态阵地，抓好医保宣传和舆论引导。持续纠治“四风”，深化党风廉政建设，推进警示教育制度化常态化，依据岗位职责梳理廉政风险点，加强重要时间节点廉政教育。坚持民主集中制，严格执行“三重一大”集体决策制度，落实重大事项请示报告制度，自觉接受派驻纪检监察组的监督、检查和指导。

（十四）建设高素质专业化干部队伍。坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，推动广大干部做坚定信仰者和忠实实践者。加强和改进新时代干部工作，坚持严管和厚爱结合，激励和约束并重，以新时代好干部标准为标尺，树立新时代选人用人导向，建设忠诚干净担当的高素质专业化干部队伍。以“五型”科室建设绩效考评为抓手，持续加强干部管理，提升行政效能；加强干部梯度建设，注重年轻干部的培养；加大交流轮岗力度，激发干部队伍干事创业的积极性。开展医保基金监管领域廉洁文化建设，改进工作作风，打造廉洁自律的医保基金监管队伍。持续稳步落实公务员职务与职级并行制度，拓宽干部发展空间。