保险期内患癌为何遭拒赔？什么情况符合理赔条件？

近日，珠海市人民法院公开了一起被保险人在保险期内患癌，保险公司拒绝理赔的案件。一审判决某保险公司向被保险人支付10万元，二审维持原判。

2019年，被保险人胡某向某保险公司投保终身重大疾病保险，根据保险条款约定，若被保险人初次发生并经医院确诊首次患有合同约定的重大疾病，保险公司将给付首次重大疾病保险金，恶性肿瘤属于合同约定的重大疾病之一。

2021年3月，胡某因身体不适就医，该医院出具的《病理学冰冻诊断书》载明“考虑微小滤泡型乳头状癌”，后经临床诊断，确诊为甲状腺恶性肿瘤，胡某遂向保险公司申请理赔。保险公司认为，病案中仅载明“考虑微小滤泡型乳头状癌”，胡某所患疾病实际为右甲状腺峡部冰剩组织淋巴细胞性甲状腺炎，不属于重大疾病恶性肿瘤的范畴，依约无须承担保险责任。胡某遂向横琴粤澳深度合作区人民法院提起诉讼。

横琴法院经审理后认为，胡某经病理学诊断考虑滤泡微小型乳头状癌，经主治医师修正诊断结论为甲状腺恶性肿瘤，最终出院诊断明确为右微小滤泡型乳头状癌。整个诊疗过程是连续的，医疗机构对于胡某疾病诊断是综合全面的，结论清晰明确不存在逻辑矛盾，该证据链足以证实胡某符合合同约定的保险金理赔条件。保险公司仅择取诊疗过程中特定阶段的病理学诊断报告当中的部分诊断文字，主张胡某的疾病不符合理赔条件，纯属断章取义，不足以反驳胡某的主张。一审判决某保险公司向胡某支付10万元。保险公司不服，向珠海市中级人民法院提起上诉。二审判决驳回上诉，维持原判。

这起案件的主要纠纷在于保险公司与投保人对理赔条件的认知不同。

那么，要如何判断投保人是否符合理赔条件？

北京盈科（上海）律师事务所合伙人张琦在接收《金融时报》记者采访时表示，“判断投保人是否符合理赔条件应该从保险合同入手。投保人在投保时就搞清楚哪些是可赔的，哪些属于免赔情况，并且应该如实健康告知。当遇到保险合同约定理赔情况时，应该准备好所有理赔证据，包括医院的出院小结、病历、病理报告、自己其他所有相关诊断和检查报告，一起递交给保险公司。”

横琴法院法官郑恒建议，投保人在购买重大疾病相关保险时应当注意以下几点：第一，审慎选择保险种类。多了解、比较各保险公司推出的保险种类。第二，仔细审查合同。重点关注保险合同的格式条款内容，明确知晓重大疾病的种类及具体释义，通常在附件中有详细列明。侧重了解保险的赔付标准、赔付比例和免赔条款，以及赔付程序、所需证明材料等。第三，严格依约履行。按照合同约定的理赔程序提出理赔，并提供符合合同约定的有资质的医疗机构证明手续。第四，积极依法维权。当被保险人面临合法权益难以保障的理赔障碍，应当注意留存证据，并运用法律规则维护个人合法权益。