理性看待医保个人账户改革，医保个人账户改革方案

一、理性看待医保个人账户改革

近日，关于职工医保个人账户改革的消息引发社会关注。在近期多地出台的医保改革方案中，职工医保个人账户当期计入的金额有所变化，对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金;对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。有人认为，改革后划入个人医保账户里的资金减少，个人医保待遇下降了。

事实上，此次改革并非简单地对个人账户金额做减法，而是把个人账户减少的“钱”加到了统筹基金的“大池子”中。一方面，开放了个人账户的“家庭成员共济”，将个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到了家庭成员。另一方面，增强了“门诊共济保障”，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。单从账面上看，个人账户新计入的钱的确变少了，但从整体来看，参保人普通门诊统筹的待遇会提高。

不仅如此，改革后统筹基金的“池子”更大了，医保的互助共济作用显著提高，社会保障能力也变得更加充分。医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。算一笔“长远账”，我们都能从改革中受益。

在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，大部分发达国家没有共享账户和个人账户设计。我国在医保制度建立之初，为简化报销手续，吸引更多群众参与，设立了个人账户，个人账户在过去曾发挥了巨大作用。然而在新形势下，职工医保个人账户缺乏社会互济性、在门诊保障方面的功能具有局限性的缺点凸显出来，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。

从发展趋势看，医保统筹基金需要承担更多的医疗保险责任。2020年中共中央国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”。将职工门诊医疗费用全面纳入职工医保统筹基金的保障范围，有利于职工医保更加公平可持续发展。

随着社会的发展，我国医保政策不断调整、完善，但普惠民众、托底民生始终是其不变的基调，让最有需要的人受益是改革的基本原则。参保人要理性看待改革，面对当前划入个人账户资金减少的情况，大家既要算小账，也要算大账;既要算眼前账，又要算长远账。相信在改革推进一段时间后，群众会享受到改革的红利。

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二、医保个人账户改革方案

1、个人账户的“钱”少了，会影响医保待遇吗?

随着多地政策落地，不少参保人发现自己医保账户的“钱”少了，担心会影响个人医保待遇。

据了解，近期多地出台的医保改革方案有共同点：职工医保个人账户当期计入的金额有所变化。对在职职工而言，原本由单位缴费划入的部分不再划入，被纳入统筹基金;对退休人员而言，个人账户计入从过去的与本人养老金挂钩，过渡到定额划入，定额标准与统筹地区改革当年人均养老金挂钩。

单从账面上看，个人账户新计入的“钱”的确变少了，而且有些人的降幅不小。这不禁让人疑惑，减少的“钱”去哪儿了?会影响个人医保待遇吗?

“医保个人账户上的‘钱’减少，并不意味着参保职工医保待遇的降低或损失。”中国社科院公共经济学研究室主任王震说，个人账户减少的“钱”将转化为统筹基金“大池子”的增量，用来承担以往个人账户“小池子”需要支付的普通门诊费用，且个人账户之前的累计结存仍归个人使用，实现保障“增量”。

2、改革职工医保个人账户，是因为统筹基金没钱了吗?

有质疑声认为，改革职工医保个人账户是因为统筹基金没钱了，要用个人账户“补窟窿”。对此，专家表示，这是由于对我国医保基金收支情况不清楚而产生的误解。

数据显示，2021年职工医保统筹基金收入11864亿元，支出9321亿元。也就是说，统筹基金不仅收支平衡，而且略有结余，所以“统筹基金没钱了”并不成立。

既然如此，有公众疑惑，为何把个人账户的“钱”转到统筹基金，用于门诊共济保障，让别人花自己的“钱”?

“医疗保险归根到底是一种社会保险，这就意味着它具有互助共济、责任共担、共建共享的性质。”王震说，参保人年轻时得病少，到年老时容易生病，看病吃药仅依靠个人账户积累是有限的，把大家的钱放在一起，可以实现用大数法则化解社会群体的风险，更大范围满足公众医疗需求。

王震说，调整个人账户是调减当期计入，没有动个人的历史结存。要认识到，无论是个人账户还是统筹基金，都属于已经缴纳的医疗保险费用，是用于解决公众防病、治病问题而筹集、分配和使用的“钱”。

改革前，个人账户无法给别人使用，“有病的不够用、没病的不能用”，这就逐渐出现了过度沉淀、共济性不够、欺诈骗保等弊端。

“在医保战略性购买的框架下，优化门诊保障待遇是结构性调整。”国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非介绍，这是在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高门诊保障水平。

3、个人账户改革，对老年人有什么影响?

有一些老年人看到改革后个人账户“钱”少了，担心看病吃药使用受限。

指导意见明确，普通门诊统筹保障水平以50%起步，并要求各地在此基础上对退休的老年人再给予倾斜支付。

以呼和浩特市为例，在开通门诊统筹保障后，退休人员门诊支付比例提高，各级医疗机构在原办法的基础上提高5%，同时进一步提高门诊统筹年度最高支付限额，退休人员待遇支付由原来的4000元提高到6000元，高于在职职工。

此外，在普通门诊保障健全之前，不少地区先行建立了门诊慢特病保障机制，用统筹基金支付常见于老年人的慢性病、特殊疾病在门诊发生的费用。近期，一些地方适当扩大门诊特殊病病种。如江苏南京在原4大类门特病种基础上，新增9类病种;武汉将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种等。

通过对多地职工医保个人账户改革方案的对比，还可以发现一个共同点——个人账户使用范围拓宽，使用主体从个人扩宽到配偶、父母、子女等，对象范围从药品支付到医疗器械、医用耗材等。这对老年人来说更是个利好。

顾雪非表示，改革后，参保人可以把个人账户的“钱”用给老人等其他家庭成员，形成家庭内部“小共济”，提高家庭应对医疗风险能力。

4、如何提高百姓对改革的获得感?

随着各地改革方案落地，也有人对改革提出意见：以前在家门口药店买药，现在为了报销还要跑到定点医疗机构门诊挂号;门诊统筹报销设置起付线、最高支付限额，保障力度不如住院报销等。

“参保人对改革感受最为直观。”顾雪非说，为了让改革红利真正惠及最广大群众，需要充分考虑对老百姓、医药机构等利益相关方的影响，多方共同发力，方便老百姓就医购药。

根据相关部署，职工医保门诊共济保障改革将通过3年完成。目前，大多数地区已经公布职工医保个人账户改革、门诊共济保障机制的实施细则，但各地经济发展水平、医保统筹力度等情况存在差异，相应的改革策略与举措不尽相同。

受访专家与业内人士建议，要切实回应群众提出的合理诉求，在提高医疗保障服务的便捷性和可及性、加强政策解读等方面着手，切实破解群众求医问药难题。

“改革过程中存在不同声音是正常的。”王震说，改革政策效益的显现也需要时间，要同步推进协同配套服务，如合理调整门诊报销的起付线与最高支付限额、尽快将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹、探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围等。

不少地区采取分步调整，促进政策平稳过渡。也有一些地区降低门诊报销起付线、提高报销限额等，如广州在门诊报销由月度限额调整为年度限额的基础上，提高了报销金额;北京不再设置医保门诊最高支付限额。