核保理赔！未如实告知能不能理赔?

未如实告知包括职业、包括健康状况、以及年龄等基本信息。最容易出问题的，不如实告知，保险公司是有权利解除合同的，当然也有权利拒赔。告知的原则是，问什么就答什么，不问不答。

那么有的小伙伴会问了，是不是只要如实回答了所有问题，并通过了核保，就一定会获赔?答案是还是不一定!当然，这个不一定是有原则的：那就是既往症是不赔的。

例如：假设某人以前得过某种病，这种病又没在健康告知的询问项里面，那么不告知并通过核保是理所当然的，但是如果他后面又得了这种病，在申请理赔时，也是得不到赔偿的。

不在保险责任范围内(或在免责条款里)。最大的一个异议就是：买了一份意外险，猝死了没有赔，让人觉得保险是骗人的。可是，我们知道，猝死的原因是疾病，最大的可能性是急性心梗，也有较小可能是中枢神经疾病等等，但是都是由于疾病。

而意外的4个基本定义：外来的、突发的、非本意的、非疾病的，已经把疾病导致的看似意外的事故排除了。所以说，这其实是没看懂条款带来的误会。

的确，条款生涩又难懂，我自己家的保险放了3年我都没看过一眼，直到我自己做这行才拿出来检视一番。所以，小伙伴们在理赔前一定要第一时间通知我，以免耽误事。

保险公司无理拒赔?这种事是有可能发生的。但是放心，保险是有合同的，具有法律效应，只要在合同范围内，没什么不诚信因素，就一定会得到法律的保护。

案例说明

客户姓刘，他买了两份保险，买保险的时间一个是2009年6月18日，一个是2009年12月2日，这两份保险都是两全保险，什么叫两全保险?就是活着能赔钱，死了也能赔钱的生死两全。保费分别是20142元和55950元，两份保险都是健康告知，一切正常，并且没有体检，标准体承保。

转过年来的2010年4月26日，被保险人刘某，肚子疼，在新乐市的某医院就诊，一下就查出了肝癌、肝破裂，经过了种种的治疗，没治好。2010年7月17日身故。您要听过我的前两讲，作为一个核保也好，理赔也好，您肯定是有感觉了，这客户他的特点就是投保之后没多久就发生事故了，你看两张保单，2009年投保的，一个6月一个12月，2010年的4月就已经发生了问题了，7月这个人就离开了。即便是第一张保单，也才一年多一点点的时间，这个是短期内出险，那肯定是要调查的，调查什么呢?是不是带病投保嘛?

理赔人员采用的是走访的方式，到了刘某的居住地，并且也到了居住地的医院去查一查有没有什么情况，结果在医院发现了病历，这病历显示他有二型糖尿病病史15年，高血压一级病史三年，这两点咱们多说两句。糖尿病是怎么一回事?糖尿病就是血糖太多降不下来，血糖随着尿排出来，一检查，尿当中的糖太多了，这就是糖尿病。那为什么血糖太多呢?人体当中有降血糖的东西，这叫胰岛素。

胰岛素是由胰岛的β细胞分泌的，糖尿病分一型和二型。一型是自身免疫系统造成的，自身的免疫系统产生了错误，把β细胞给弄死了，导致胰岛素不能分泌，血糖降不下来，这就是一型糖尿病。二型糖尿病，β细胞还是能分泌胰岛素的，但是β细胞分泌胰岛素的能力可能下降了，导致胰岛素不足，血糖降不了那么多，或者说β细胞正常分泌胰岛素，胰岛素的量是够的，但是自身的机体对胰岛素产生了所谓的抵抗性，导致胰岛素不能发挥作用，血糖降不下来。

现实当中90%都是二型糖尿病，这个客户刘某就是二型糖尿病，而且有五年的病史，另外还有高血压一级病史三年。高血压分三级，第一级是很轻的，这时候机体没有任何的器质性病变，只是单纯的高血压;二级可能就有一些变化了，比如说左心室肥厚，心脑肾损害，但是功能还是在代偿状态，就是还能发挥功能;如果到了三级，就可能有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭，已经进入了失代偿期，这时候随时可能有生命危险。

怎么理解“代偿”这两个字?代偿就是身体当中某一个器官发生了损害，但是机体还能调动一些周边的功能来弥补，就相当于有替补队员。“失代偿”就是替补队员都不行了，比如说慢性肝功能衰竭失代偿期，这就是重大疾病保险当中保的一种疾病。

客户是09年投保的，10年出险的，可是调查发现客户有两个病史，分别是五年，还有三年，这就说明是投保之前的情况，这个告知就有问题了，不如实告知!在保险实务当中不如实告知，对于投保到底有没有影响呢?不一定!要看不如实告知的内容是不是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的。保险法第16条第二款有明确的规定：投保人故意或者重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。也就是说不如实告知，如果造不成这种影响，不影响保险人，也就是保险公司决定是否承保或者是否提高费率的，那保险公司还是不能解除合同的。

本案当中的二型糖尿病病史五年，高血压一级病史三年到底影响不影响保险公司承保或者提高费率呢?这需要再次核保!在实务当中这叫二次核保，把这些材料补充上去，让核保人员再核保一次，核保的结论是什么呢?拒保!也就是说这两点足以影响保险人是否同意承保，保险人是有权解除合同的，可是客户都已经出险了，此时这个保险公司是该怎么做呢?是要解除合同吗?依据我的经验来看，保险公司的实务当中通常不会这么武断。

比如说这个案例，保险公司又进一步调查，调查什么呢?调查客户的投保经过，也就是看看客户的投保动机，结果发现这是一个银保产品，也就是在银行销售的，而且这个银行网点在郊县这个银行网点并没有保险公司的工作人员，而且客户已经身故了，所以没有办法知道当时的投保经过是怎样的，那么从最大善意的角度来看，认定客户并非故意不如实告知。

如果不是故意的，这就叫过失不如实告知，过失不如实告知跟故意不如实告知有什么区别呢?同样是保险法第16条当中有明确的规定，故意不履行如实告知义务，合同解除前发生的保险事故，保险公司不承担责任，而且不退还保险费。故意不履行如实告知义务对于合同解除前发生的保险事故，保险公司承不承担保险责任，要不要退还保险费呢?

分两种情况，就是不如实告知的内容，对保险事故的发生有没有重大影响，如果有，保险公司不承担责任，但应该退还保险费;如果没有，保险公司还要承担保险责任。头一步已经认定了客户并非是故意不履行，而是过失不履行如实告知义务，这起码就保证了客户至少能拿回保险费，客户已经不亏了。

另外保险公司的理赔人员从医学的角度分析认为客户的这个病史，二型糖尿病、高血压一级等虽然说影响承保，但是跟客户最终发生风险的原因肝癌肝破裂并没有直接关系，不构成重大影响，因此保险公司对于合同解除前发生的保险事故还是应当承担责任的，所以最后这两张保单实际履行了身故保险金，履行身故保险金之后保险公司的合同终止了，因此就不用再解除合同了。

如果说客户过失不履行如实告知义务，但不履行如实告知跟保险事故没有重大影响，保险公司承担了保险责任，可是合同还有效，保险公司这时候可以以客户没有如实告知为由解除保险合同。

本案当中是因为赔了身故金之后合同就终止了，就没有解除合同这回事了。如果说客户买的是一个重疾险，重疾险发生了轻症，但客户有不如实告知，可是不如实告知这一项跟这个轻症又没有什么关系，保险公司赔偿了轻症保险金之后可以解除合同，后边的重症的责任就不用承担了，这也是合法的。