2021保险公司理赔相关知识！不了解的快看过来！

我们都知道，如果投保人和被保险人在投保时严格按照健康告知进行投保，并且确实发生了保险责任范围内的保险事故，又不属于免责范围，就能得到赔付。

“健康告知”，90%的保险消费者都忽视的环节。

大多数人对于保险理赔还是抱有一丝疑惑的，保险公司究竟是怎样审核理赔申请的？我10多年前的住院记录，保险公司查得到吗？上次单位体检，体检报告上有结节，保险公司会不会只查住院记录？

我们今天收集各方资料与小编的理赔经验，来聊一聊在人身险理赔中，保险公司是怎样进行调查的。

一、保险公司理赔流程

1.立案查验

保险人在接到出险通知后，应当立即派人进行现场查验，或者要求投保人寄送合同中要求的完整材料。

2.审核证明

保险人对投保人、被保险人或者受益人提供的有关证明和资料进行审核，以确定保险合同是否有效，保险期限是否届满，受损失的是否是保险财产，索赔人是否有权主张赔付，事故发生的地点是否在承保范围内等。

3.核定责任

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求，经过对事实的查验和对各项单证的审核后，应当及时作出自己应否承担保险责任及承担多大责任的核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人。

保险法规定：

保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。

4.履行赔付

被保险人认同核定结果后，10天内保险金到账。

保险法规定：

保险人在核定责任的基础上，对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金额的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当依照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金义务。

二、收到报案材料，保险公司会调查什么？

当我们提交理赔资料后，保险公司首先会对提交的资料进行审核，主要有两个方向：

第一个方向，是确定该事故是否属于保险责任的范畴。

比如被保险人因为意外导致硬脑膜下血肿，还未进行手术，就申请理赔重大疾病保险中的轻症” 硬脑膜下血肿手术“，这就暂时不属于理赔范围，需要等到手术后再进行理赔申请，重新提交手术的相关材料，出险日期也是以手术一起为准。

另外，属于免责范围，比如免责条款有醉驾免责，而这次又是醉驾发生的意外等等，这就会遭到拒赔。

第二个方向，就要看提交的病历材料中，是否有模糊不清的描述、疑似在投保前发生的疾病的蛛丝马迹、不符合健康告知的情况等等。

比如A先生投保百万医疗险，半年内因为乳腺癌住院（以为男性就没有乳腺癌吗）。在出院小结上有写一句：自述3年前于某医院体检出乳腺结节。

假设与该百万医疗险的健康告知冲突，保险公司会进行更深入的理赔调查，若该项描述属实，便会对这次理赔申请作出拒赔核定，甚至解除保险合同。

如果提交材料上提及了更早期的治疗、诊断记录，但是却不包含在提交的材料中，保险公司也会要求投保人提供更全面的资料，一般会向投保人寄送纸质《补充提交资料通知函》，投保人应该根据所知情况进行解释或补充资料。

如果投保人不提交资料的，就进行深度的调查，或依照现有资料进行核定。

三、保险公司会主动调查我的医疗记录吗？

会！

不过，看情况。

小额理赔，基本提交材料无疑点、当面或者电话回访无疑点后，保险公司就会进行核定与理赔，普遍小额理赔的理赔核定时效很短，在1-7个工作日内就可以结束并给付保险金。

（个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在3000元以下，事实清晰、责任明确，且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。——《保险小额理赔服务指引（试行）》）

大额理赔，或者一些特殊情况，保险公司会进行主动并且深入的调查。

有些人抱有侥幸心理，认为自己在医院中做的检查，虽然有留下记录，但是不告诉保险公司，保险公司就不会调查。

还有的朋友问，医疗记录是我的隐私，凭什么保险公司能查看我的隐私？

其实，我们在投保的时候，已经授权给了保险公司调查我们医疗记录的权力。从投保开始，而非申请理赔时，保险公司就有权力根据在授权范围内进行调查。

保险公司的调查网络更是超出一般人的想象，一般有以下几种调查渠道：

1、医疗记录：除了就诊医院以外，保险公司还会通过联网的社保系统，查看社保卡的消费记录，包括药店购药记录、医院就诊记录，从工作地、居住地可能就诊的社区医院排查；

2、面访：和案件相关人员面对面交流，了解案件全过程，包括各种细节，比如建筑工地出了意外事故，就会走访工地同事，了解事故发生当天的情况；

3、政府机构：包括村卫生站、居委会、派出所等；

4、其他渠道：同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。

当然，理赔调查也是一件费心费力的事，哪怕打个电话，都要人工成本和电话费吧，更别说去核赔人员去异地调查，或者在当地请第三方调查公司，一些都需要成本。

那么，什么情况下会保险公司会发起深度的理赔调查呢？

等待期后马上出险；

提交的材料中有曾经患病的蛛丝马迹；

风险保额大（风险保额=保额-现金价值）；

保险行业同行发现同时投保多家保险公司，保额不低；

多次申请理赔；

概率抽查。

如果交6万赔5万的保险，保险公司还会调查吗？我想保险公司应该没这么闲吧……

那么以上就是关于保险理赔的相关内容，如果还有其他疑问，欢迎点击在线咨询，免费获得保险专家服务!