秦皇岛2016年城乡居民基本医疗保险：2017年正式施行

秦皇岛市城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章总则

第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益，依据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发［2016］3号）、河北省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政发［2016］20号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。

第二条2017年1月1日起全面实施城乡居民基本医疗保险市级统筹，基金统收统支。建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度。

第三条城乡居民基本医疗保险坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。建立风险储备金制度，实行风险预警控制。

第四条以下人员参加我市城乡居民基本医疗保险按照本办法执行：具有我市城乡户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民；已取得居住证非本市户籍的居民；常年在本市城乡就学的中小学生（包括职业高中、中专、技校学生）、入托的学龄前儿童；驻我市的各类全日制普通高等院校在校学生（以下统称大学生）。

第五条参加城乡居民基本医疗保险的人员，不得同时参加城镇职工基本医疗保险，不得重复享受医疗保险待遇。

第六条城乡居民基本医疗保险工作纳入政府目标考核，各县（区）政府要加强组织领导，切实做好协调和督导工作，确保参保率达到95%以上。

第七条城乡居民基本医疗保险以政府购买服务的方式委托具有资质的商业保险机构具体经办。

第八条人力资源社会保障行政部门负责本行政区域内基本医疗保险服务以及有关活动的监督管理工作。医疗保险经办机构（以下简称经办机构）按照法律、法规和国家相关规定，负责基本医疗保险服务的日常管理，并受委托开展基本医疗保险服务的有关监督管理工作。

财政部门负责居民医保财政补助资金的安排、拨付和监管工作；负责落实配套资金，并将城乡居民医疗保险经办所需经费列入财政预算。

审计部门按计划对全市城乡居民基本医疗保险基金实施审计。

卫生计生部门负责加强各级医疗机构建设，完善管理，提高医疗服务质量管理工作。

民政部门负责提供五保供养对象、低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人的数据信息并配合相关工作。

残疾人联合会负责提供重度残疾人的数据信息，并将参保政策向重度残疾人宣传到位。

公安部门负责提供参保居民户籍信息。

教育部门负责在校学生参保宣传、登记、缴费及相关协调工作。

乡（镇）人民政府或街道办事处负责城乡居民基本医疗保险参保缴费、信息录入、社会保障卡采集和发放、政策宣传、咨询服务等工作。

驻秦高校统一组织大学生参保登记和缴费，并负责校内日常医疗服务管理工作。

保险监管部门负责对参与经办服务的商业保险机构从业资格审查、服务质量和市场行为的监管。

受委托的商业保险机构（以下简称保险机构）应在县（区）设立分支机构，负责城乡居民基本医疗保险具体经办工作。

第二章基金筹集

第九条城乡居民基本医疗保险基金（以下统称基金）构成。

（一）参保居民个人缴纳的医疗保险费；

（二）各级政府的补助资金；

（三）社会捐助的资金；

（四）基金的利息收入；

（五）其他应纳入的资金。

第十条城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合为主的筹资方式，鼓励集体、单位或其他社会经济组织给予扶持或资助。

第十一条2017年城乡居民个人缴费标准为150元，各级财政对城乡居民参保补助按当年公布标准和相应级次的政府间支出责任划分分别负担。

第十二条五保供养对象、低保对象、重度残疾人，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，给予全额补助，低收入家庭60周岁以上的老年人的个人缴费部分，按60%给予资助，通过城乡医疗救助等渠道解决。

第三章参保登记

第十三条同一户口簿内符合参保条件的成员应全部参保。

第十四条符合参保条件的城乡居民分别到户籍所在地（居住证人员在居住地）居委会、村委会办理参保登记。居委会及村委会将参保信息汇总后上报街道办事处或乡（镇）政府，街道办事处或乡（镇）政府将汇总信息统一上报到县（区）经办机构。

第十五条城乡居民参保登记时需提供以下材料。

（一）本市户籍提供参保人身份证，户口簿首页、本人页。

（二）非本市户籍提供参保人身份证、居住证。

（三）在本市入托的学龄前儿童须提供幼儿园出具的入托证明。

第十六条在校学生（含大学生）以学校为单位参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。

第十七条新生儿参保须携带户口簿原件和复印件，自出生之日起90日内到户籍所在地经办机构办理参保缴费，从出生之日起享受医疗保险待遇；超出90日不予办理。

第十八条复转军人须提供复转相关证明、身份证、户口簿原件和复印件，在复转后90日内到户籍所在地经办机构办理参保缴费，从复转之日起享受医疗保险待遇；超出90日不予办理。

第十九条参保居民因参加其他医疗保险、入伍、转入外省市求学、户籍迁出、死亡等情况或个人主观上不愿参加城乡居民基本医疗保险的，应携带身份证、社会保障卡、死亡证明等，于每年12月10日前办理终止参保手续。

第二十条由城乡居民基本医疗保险转入城镇职工基本医疗保险的，须先办理原保险的终止参保手续，再按有关规定办理城镇职工基本医疗保险参保登记手续。享受城镇职工基本医疗保险待遇前所发生的医疗费用，属于城乡居民基本医疗保险待遇享受期内的，由基金按规定支付。

第二十一条由城镇职工基本医疗保险转入城乡居民基本医疗保险的，须先办理原保险的终止参保手续，并在城乡居民基本医疗保险的征缴期内办理参保登记手续，下一年度享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第四章参保缴费

第二十二条城乡居民基本医疗保险实行年缴费制度。参保居民于每年的9月1日至12月20日进行参保登记，每年12月20日前一次性足额缴纳下一年度医疗保险费，逾期不予办理。

第二十三条在校学生（含大学生）于每年的9月至10月由所在学校统一代收城乡居民医疗保险费，将参保登记信息报所在县（区）经办机构。

第二十四条县（区）民政部门按照参保登记的要求，于每年7月底前将享受全额资助的五保供养对象、低保对象、重度残疾人和受部分资助的低收入家庭60周岁以上的老年人人员名单提供给县（区）经办机构。

经办机构严格按照民政部门提供的名单，将未参加城镇职工医疗保险享受全额补助的人员，进行参保登记。

第二十五条参保居民可采用银行网点、社会保障卡代扣、村委会统一收取等多种方式缴费。

（一）采用银行网点缴费方式的参保居民，持户口簿、身份证、社会保障卡等任意一种证件在征缴期内到指定的银行网点缴纳医疗保险费。

（二）采用社会保障卡代扣方式缴费的参保居民，须与银行签订《代缴合同》，于每年12月10日前将医疗保险费足额存入社会保障卡银行帐户。

（三）采用村委会统一收取方式的参保居民，持户口簿、身份证在征缴期内到村委会缴纳。

第二十六条在年度征缴期内因个人原因需要办理终止参保的，已缴纳的下一年度医疗保险费予以退还，年度征缴期结束后不再退还。

第五章医疗保险待遇

第二十七条合并现行城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，依据国家和省基本医疗保险用药管理和基本药物制度有关规定，实行动态调整。

第二十八条符合政策规定的医疗费用按甲、乙分类管理，甲类按100%、乙类按95%分别计入基金支付范围。一次性物品基金支付比例按照第三十二条第六项规定执行。

第二十九条基金主要用于支付门诊包干费用、一般诊疗费补助、门诊慢性病费用、住院费用、购买大病保险费用及政策规定应由基金支付的其他费用。

第三十条参保居民待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日；大学生待遇享受期为缴费当年的9月1日至次年8月31日。

第三十一条门诊医疗待遇。

（一）门诊包干待遇。

门诊包干费用按每人每年（学年）50元的标准从基金中提取。

大学生门诊包干费用，由经办机构拨付各高校（高校医务室）包干使用。高校要制定大学生门诊包干费用管理办法，报经办机构备案，要保障门诊包干资金收支平衡。

其他居民门诊包干费用，主要用于支付参保居民在定点乡（镇）卫生院、乡村一体化管理的村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站发生的门诊费用。年终不清零，可结转、可继承。

（二）一般诊疗费补助。

实行药品零差率的定点医疗机构实行一般诊疗费补助政策。一般诊疗费包括：挂号费、诊疗费、注射费（输液费，不含药品费）、药事服务费。基金按照每人次/疗程（3天）8元给予补助，每人每年限报2次。

（三）门诊慢性病医疗待遇。

我市参保居民门诊慢性病共三大类23种：

第一类：高血压Ⅲ级高危及以上、风心病、肺心病、心肌梗塞、各种慢性心功能衰竭、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性病毒性肝炎（中、重度）、肝硬化、慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功能不全、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮。

第二类：帕金森病、癫痫病。

第三类：恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植（限肾、肝、心脏移植术后）、再生障碍性贫血、血友病、重性精神病。

第一、二类门诊慢性病实行限额管理。第一类门诊慢性病范围内的各种疾病起付标准100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限额800元；第二类门诊慢性病范围内的各种疾病起付标准100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限额2400元。

参保居民同时患有第一、二类门诊慢性病的，每人每年最高支付限额2400元。

第三类门诊慢性病医疗待遇按照住院标准执行，一年只负担一次起付标准，起付标准按就医最高级别定点医疗机构确定。

尿毒症患者血液透析费用，每周基金支付不超3次，血液滤过每月基金支付1次。尿毒症血液透析费用（包括血液透析、血透监测、透析器、透析管路、穿刺针、普通肝素、生理盐水、透析护理包等）实行限价管理。根据所使用透析耗材的品牌、型号不同确定收费标准，市内综合性三级甲等定点医疗机构 350-450元/次，其他定点医疗机构350-430元/次计入基金支付范围。

腹膜透析液限价42元/袋（含碘伏帽1个），每日不超过8000ml，超额费用基金不予支付。

（四）符合我市“白内障患者复明工程”条件的参保居民，在白内障复明工程定点医疗机构进行门诊复明手术的，基金按每例500元的标准给予补助。

（五）苯丙酮尿症患儿（0-6岁），到指定定点医疗机构购买不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（国产）及血苯丙氨酸监测和体检费用，不设起付标准，基金支付70%，每人每年最高限额14000元，累计最高限额75000元。

第三十二条住院医疗待遇。

（一）参保居民在定点医疗机构发生的符合政策规定的住院医疗费用，起付标准以下由个人支付；起付标准以上最高支付限额以下，由基金和参保居民按比例承担。

（二）政策范围内起付标准：乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心100元；一级定点医疗机构300元；二级定点医疗机构500元；三级定点医疗机构1500元；市外定点医疗机构4000元。

（三）政策范围内基金支付比例：乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心85%，一级定点医疗机构75%，二级定点医疗机构70%，三级定点医疗机构60%，市外定点医疗机构50%。

（四）重性精神病急性期（精神分裂症、双相情感障碍、偏执性精神病、癫痫性精神病）医疗待遇：符合条件的参保居民到指定定点医疗机构就医，每人每年享受1次按床日付费结算待遇，住院救治最长时限为120天。标准如下：第1-21天：不含MECT200元/床日，含MECT338元/床日；第 22-56天：170元/床日；第57-90天：153元/床日；第91-120天：90元/床日。基金按床日付费标准支付70％，超过床日付费标准的基金不予支付。

（五）凡符合国家和省、市计划生育政策的参保女性，可享受生育医疗待遇。生育医疗费用实行定额结算，结算标准为：顺产（含侧切、吸引产等）500元，剖宫产1000元。已享受城镇职工生育保险待遇的不再享受城乡居民生育医疗待遇。

（六）诊疗目录中部分一次性物品实行限价管理，未做出具体限价的，不得超过实行限价管理的最高限价。

参保居民使用一次性物品单件（个、支、套等）价格低于30元，按实际价格（有限价的不高于限价价格）计入基金支付范围；单件（个、支、套等）价格超过30元低于5000元，按实际价格（有限价的不高于限价价格）的65%计入基金支付范围，最低不低于30元；单件（个、支、套等）价格超过5000 元的，按实际价格（有限价的不高于限价价格）的50%计入基金支付范围，最低不低于3250元。

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