人身保险理赔案例分析

    导读：月有阴睛圆缺，人有旦夕祸福。生活中，总有意想不到的变故发生，这时，保险就发挥了救急救难的重要作用。可保险公司的免责格式条款众多，在不少情况下，被保险人常常拿不到赔偿款。保险公司的这些免责理由是否都站得住脚呢？投保人如何才能据理力争，维护自己的合法权益呢？本文精选了几个保险理赔案例，希望能对广大网民有所启示。

    案例一：

    女子坠楼身亡 是否自杀成焦点

    法院认为，无证据证明她系“自杀”，应认定属意外身故

    生前患有抑郁症的小佳（化名）从高处坠亡。保险公司以其自杀为由，拒付保险金。小佳的家属为此状告保险公司讨“说法”。日前，福州市中院终审审结了这起复杂的纠纷。

2012年4月，小佳与福建某保险公司签订了人身保险合同。合同约定：小佳向该保险公司投保某款终身寿险，被保险人也是小佳，基本保险金额为 10万元。在保险期间，若小佳因意外伤害身故或因疾病身故，保险公司将按她身故之日的保险金额给付身故保险金;她自保险合同生效之日起两年内自杀的，保险公司不承担给付保险金的责任。

    合同签订后，小佳依约交纳了保险费。2012年6月11日晚，她被人发现死于湖北省监利县的某宿舍院内。经监利县公安局的法医学尸体检验，鉴定为“小佳系高处坠落死亡”。

    就在小佳死亡前一周，她刚被监利县医院确诊为抑郁症。

    小佳死后，她的家属要求保险公司支付保险金。

    保险公司的理赔人员到现场勘查后发现，小佳坠落大楼的天台、楼层围栏均只有0.9米高，围栏未见毁损和塌方，非主动攀爬无法坠落大楼，由此推断出她不是意外身故。公安机关未对此事件立案侦查，可证明小佳非他杀身故，再结合她死前患有抑郁症，因而推定出她为自杀身亡，由此拒赔。

    无奈之下，小佳的家属只得将保险公司告上法庭。

    一审法院经审理认为，小佳的家属没有证据表明小佳“高坠死亡”为意外伤害导致的死亡结果，因而她的死亡不属于本案保险理赔范围，遂驳回小佳的家属的诉请。

    小佳的家属不服，提起上诉。

    福州市中院经终审审理认为，本案诉争的人身保险合同，系以被保险人意外伤害身故或疾病身故作为给付保险金条件的合同。对于此类合同，我国《保险法》规定，“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”，其立法目的在于防止被保险人以自杀为手段不恰当获得保险金的道德危险，倡导尊重生命的伦理价值观。本案中，被保险人小佳是否“自杀”身故，系保险公司能否免除保险赔偿责任的判断依据。

    保险公司认为小佳系自杀身故，应承担举证责任。保险公司据以证明小佳为自杀身故的证据主要有她生前患抑郁症的有关就诊材料、监利县公安局的法医鉴定书、对相关人员的询问笔录等，但上述证据并不能必然得出小佳系自杀身故的结论。并且，根据《保险法》以及涉案保险条款的相关规定，行为人“自杀”时应具有民事行为能力，但小佳生前被确诊为患有抑郁症，而抑郁症患者对自身行为的认识与自控能力均较弱，与正常人的精神状态存在明显不同。因此，现有证据并不能证明小佳系自行结束生命，也无法证明其当时的精神处于正常状态。

    小佳坠楼身故，具有突发性和非预见性，在无证据证明其系“自杀”的情况下，应认定其属意外身故，保险公司应当依照保险合同的约定向保险受益人承担保险赔偿责任。据此，该院改判保险公司向小佳的家属支付保险赔偿金10万元。

    案例二：

    学生在校门口被撞伤 找谁赔成难题

    法院判令肇事车投保的保险公司负责赔偿

    小学生小明（化名）在校门口被小车撞伤，肇事者、校方和肇事车承保的保险公司都不愿意赔，为此相关各方打起官司。日前，长乐市法院判令保险公司应承担赔偿责任。

    2012年10月18日早晨，8岁男孩小明到长乐某小学上学后，准备前往校门口执勤。他跑到校门口前通道时，正好遇到该校老师阿兰（化名）开着小车进来。他躲闪不及，被小车撞倒在地，导致右踝部开放性骨折脱位、身上多处皮肤挫伤。

    事发后，小明在医院住院治疗了39天，医疗费达4万多元。经司法鉴定，他的受伤程度为九级伤残。

    因为小明是在校内受伤，公安机关认为这不属于道路交通事故，因此未制作道路交通事故认定书。

    阿兰所开的肇事车曾向保险公司投保了机动车交强险和商业三者险，其中商业三者险的保额为50万元。事故发生后，她先行垫付了4.5万元，校方垫付了1万元。这之后，各方都不愿再赔。

    小明的家长认为：阿兰违反校园安全规定，将机动车开入校园，且行驶速度过快，在遇到紧急情况时采取措施不力，造成小明受伤，她应当承担全部赔偿责任。另外，小明是无民事行为能力人，他在学校上学期间受到人身损害，校方应当与阿兰承担连带责任。肇事车投保的保险公司在其承保范围内，应该向受害者直接支付保险赔偿款。

    为此，小明的家长代小明把阿兰、校方和保险公司一同告上法庭索赔。

    庭审中，阿兰辩称：事故车辆已经投保了商业三者险金额50万元，并且不计免赔，足够赔偿小明的全部损失，小明应该直接找保险公司讨要赔款。

    校方提出：小明受伤是由于阿兰驾车造成的，应由她承担赔偿责任，小明没理由直接找校方索赔。

    保险公司则提出：本案并非交通事故责任纠纷，不能按照交通法规审理，交强险赔偿法则不适用于本案，且保险公司与阿兰签订的商业险保险合同中约定了仲裁条款，商业三者险也不属于本案审理范围。

    长乐市法院经审理认为，根据最高人民法院的有关司法解释，对同时投保机动车交强险和商业三者险的机动车发生交通事故造成损害的，先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿;不足部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿;仍有不足的，依照《道路交通安全法》和《侵权责任法》的相关规定由侵权人予以赔偿。而机动车在道路以外的地方通行时引发的损害赔偿案件，可以参照适用上述解释的规定。

    因此，本案虽不属于狭义的道路交通事故，但确系机动车在道路以外的地方通行时引发的，因而小明要求肇事机动车承保的保险公司负赔偿责任符合上述法律规定，保险公司也应按照上述规定的顺序承担赔偿责任。

    针对保险公司质疑的小明城镇居民身份，该院经审查认为，小明提交了住所地村委会和镇（街道）政府出具的证明函，以及小明父母均在工厂务工的合同书等，表明他们属于失地农民且家庭收入主要来源于城镇，应按城镇居民对待。

    另外，小明属于无民事行为能力人，其在学校内遭受阿兰侵害，在保险公司赔偿后仍有不足的部分，本应由阿兰按相关规定予以赔偿，校方因未尽到管理职责承担补充责任。但鉴于小明主张的金额扣除交强险赔偿款后，余额远低于保险公司承保的商业三者险的保险限额，因而除司法鉴定费外，保险公司可全部承担判决确定的小明损失。阿兰和校方已支付的或多支付的钱款可抵扣赔偿或由保险公司返还。

    据此，该院判令保险公司在交强险责任赔偿限额内赔偿小明损失12万元，根据商业三者险保险合同一次性赔偿小明损失6万多元，同时判令阿兰赔偿小明已付的司法鉴定费1200元。

    律师提示：

    人身保险索赔注意事项

    在与保险公司签订人身保险合同时，要注意哪些问题？在出现符合保险合同约定的人身损害后，受益人一般应准备哪些相关材料去进行理赔？遇到保险公司拒赔时，该怎么办？

    就此，福建熹龙律师事务所副主任丁文辉说：投保人在与保险公司签订人身保险合同时，除了应事先审查保险合同是否具备《保险法》第十八条中规定的10大事项外，还应注意以下4点：

    自己作为投保人对被保险人是否具有保险利益;

    慎重履行年龄、疾病史等如实告知义务，自己亲自阅读、填写保险单证，避免因故意或重大过失未履行如实告知义务而得不到保险金或导致合同解除;

    对于采用格式条款的保险合同一定要仔细浏览，注意保险责任范围、保险人免责、不予给付保险金的条款，对于不明白的合同条款应该让业务员作出详细的解释说明;

    投保人签字、保险公司盖章后，及时向保险公司索回保险单正本和保险合同文本，妥善保管。

    出现符合保险合同约定的人身损害后，投保人、被保险人、受益人或他们的委托代理人首先应当在保险合同约定的期限内，及时向理赔部门报案，然后收集理赔所需的证明材料，在保险合同约定的期限内向保险公司提出理赔申请。保险公司在核实确认相关事实后，最后由受益人在保险合同约定的给付时限内领取保险金。

    受益人索赔一般需准备如下材料：保险单正本、被保险人或受益人的身份证明、保险费缴费的发票、理赔申请书;病历记录和出院小结、疾病证明书、门诊病历、病人费用清单、医疗费发票或死亡证明书等。遇到保险公司应当理赔而拒赔的情况时，受益人可以根据保险合同的争议解决条款向人民法院提起诉讼或向仲裁机构申请仲裁。