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带病投保编造死亡证明 保险公司取铁证有理拒付

1473 来源:沃保网编辑整理  2017-04-01 17:41:00
导读: 2013年5月7日投保人魏某为其母亲王某,在中国人寿贵州分公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险(2012版),基本保额10万元,风险保额30万元,公司安排其在定点医院进行了体检后按标准体承保,魏某为唯一受益人。2014年7月28日,魏某到公司柜面称被保险人王某因病死亡,并出具销户证明等资料申请死亡理赔赔付,赔付金额预估30万元。
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事故调查

客户提出申请后,公司理赔人员审核案卷资料时发现该案预估赔付金额较大,出险时间距投保时间不足一年,被保险人异地死亡且死亡病情不明,投保人出于孝心给母亲投保重疾保险较为正常,但其为何将患重病的母亲送回老家医治并死亡,理赔时凭《死亡注销证明》的“各种疾病死亡”申请,而无法说清楚所患何病值得怀疑,综合判断带病投保嫌疑较大,调查应重点排查是否存在带病投保情形,随即理赔人员确定了到承保当地社保部门排查疾病报销记录、在承保当地市县医院及被保险人死亡地市级医院排查被保险人既往病史、到被保险人现居住地及被保险人老家走访街坊邻居了解被保险人身体状况及死亡情况等调查方向。

经委托兄弟公司调查人员走访侧调,了解到被保险人王某几年都没有回去过,当地村干部及邻居也都证明其近年从未回去过。后经指引,调查人员来到王某家房前,见其房屋周围杂草丛生,房门、窗户紧闭,应该是很久没住人了。在此期间,调查员还接到陌生电话告知被保险人不是在四川死亡,叫调查员不要去查了,并且言语中带有威胁口气。

同时公司对本地的调查首先在县级医院及当地社保部门排查中没有发现相关病史,对邻居的走访排查中也没有获得有价值的信息,但随后在六盘水市人民医院的排查中发现了被保险人2013年5月4日入院、5月14日出院的记录,并在获取到的住院病历中发现被保险人被明确诊断为胰腺癌并肝转移,也就是说投保时被保险人尚在住院期间。

综合以上情况,理赔人员首先判断其带病投保的事实已经成立,同时申请人称被保险人在老家死亡应该是谎言。但考虑到投保人同业从业人员的身份应该具备一定的反调查能力和相应的社会能力,因此理赔和调查人员共同商议开展第二轮调查,收集更多有力的证据。期间申请人多次来柜面催促赔款,并通过关系找到调查员质问她资料都齐了,大家都是熟人还要查什么?他的这些举动更加坚定了理赔人员继续调查的决心和信心。

第二轮调查首先是到投保人单位了解其母患病以及身故的相关情况。通过走访投保人单位的工作人员,获知2013年6月份左右该公司员工为魏某母亲死亡一事曾经捐款并前往被保险人居住地吊唁,同时获得相关说明一份。其次前往出具死亡注销证明的单位核实被保险人准确的死亡时间,调查人员到出具死亡证明的派出所核实被保险人准确的死亡时间,经了解魏某当时提供了一份社区证明,该证明上显示王某死亡日期为2014年6月26日,派出所据此证明出具了户口注销证明;随后调查人员到社区居民委员会了解情况。据工作人员查阅,王某的死亡时间由死者家属提供,该社区就直接加盖公章,同时翻查该社区登记的王某死亡时间为2013年8月5日,并出具了证明一份,调查人员从而获取了被保险人准确的死亡时间且在观察期内。第三是向业务员询问展业过程,调查人员向营销员高某了解到投保人魏某是某财产保险公司六盘水分公司员工,2013年5月投保人和他的同事杨某一起主动找到高某要其为魏某介绍重大疾病类保险,高某向投保人介绍了国寿康宁终身重大疾病保险(2012版),投保人魏某认为该险种合适,表示愿意投保,随后完成投保手续。

案件结论

经过两轮调查,调查人员获取了被保险人准确的死亡时间在合同约定的免责期内,同时从投保时被保险人尚在住院可以断定,当时体检的人员不是被保险人本人或是魏某采取了其他手法蒙骗公司,但这已经不是调查的关键了。在诸多有力证据面前,被保险人带病投保、申请人编造死亡证明隐瞒免责期内死亡的事实得到明确,省公司理赔部随后作出拒赔并不退还保费、终止合同的决定,经六盘水分公司约谈受益人,在多个铁证面前受益人毫无异议,接受了公司的拒赔决定。一件保险欺诈案件得到有效遏制。

本案中,客户投保时未如实告知,发生事故后编造证明材料隐瞒事实真相以获取不当得利,严重违背了订立保险合同的诚信原则,所以未能获得保险公司的理赔,投保人应引以为戒。


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