绝育手术错听为肾脏手术 保险理赔遇纠纷

　　【编者按】家住上海南汇区的盛女士，怎么也想不到自己在“30年前曾做过绝育手术”竟然成了保险公司拒赔的理由。尽管她事后再向保险公司提供了医生误把“绝育手术”，错听成“肾炎手术”的更正材料，可仍然被保险公司拒绝理赔，由此引发了一场诉讼。

　　盛女士的丈夫与某保险公司签订终身寿险合同，附加住院医疗、意外伤害和意外伤害医疗短期险。合同约定，投保人、被保险人及被保险人生存受益人均为丈夫，被保险人、身故受益人为盛女士等内容。主险保险期限为终身，缴费年限10年，保险金额1.2万元。年缴保险费共计2346.80元。投保前，在投保书“健康告知”既往病史的“询问事项”各栏中，盛女士及丈夫均作了“否”的回答。盛女士还在保险公司指定医院进行了体检，体格检查表“有腹部手术痕”的原因及经过中，记载了“绝育术后30年”并由保险公司体检专员签名。2003年，盛女士支付了续期保费。

　　之后，盛女士因骨折在市六医院进行手术。该医院病史记载:“患者于今日(5月20日)下午7时血尿……请肾内科及泌尿科外科会诊，会诊结果见会诊记录”，当日会诊记录记载:“患者30年前有‘肾炎’史，一直服中药治疗……”。盛女士病愈出院，依据保险合同约定，她可获出险理赔5000元意外医疗保险金，460元住院床位费(20元一天)，住院手术费1500元和住院杂项费2000元，计8960元。而她实际手术医药费8860元，据此向保险公司提出理赔申请，却被口头告知不作理赔。经交涉，医院给盛女士出具证明，手术病史上的肾炎记载，是外地医生对盛某方言误听所致。

　　保险公司收到该证明后，先后两次派员至医院调查并出具《理赔决定通知书》，保险公司拒绝理赔的理由是医院记载盛女士投保前有肾炎疾病史，这是根据盛女士的口述，由医院查房医生当场所做的笔录，该记录证明在投保时投保人没有向保险公司说明，遂作出解除该保险合同、退还保单现金的决定。

　　盛女士及丈夫把保险公司告上法院，认为自己病史记载的“30年前曾患有肾炎，动过肾脏手术”等内容，是自己在骨科术后有血尿现象，查房外地医生为合理用药询问自己既往病史时，自己用浦东方言回答“30年前曾动过绝育手术”，外地医生误听成“肾脏手术”记录下来，尽管事后医院方面出具证明澄清，但该误会却成了保险公司拒绝理赔的理由。要求法院判令，双方的保险合同继续有效，支付理赔款8860元。

　　保险公司对盛女士的投保、生病住院及拒绝理赔没有异议，但称盛女士有既往病史，投保时没有尽到如实相告义务，所提供的医生误听“绝育手术”为“肾炎手术”的证据只是一个见证，不足以推翻会诊记录记载盛女士30年前患肾炎病史的内容，该证据不具有可信性。更何况医生记载病史是根据盛女士本人的口述，这种陈述的虚假性较小。作为该病史修改形式，不符合上海市卫生局的相关规定，保险公司不予理赔的决定符合双方的合同及法律约定。

　　法院认为，在保险合同签约时，投保人应如实履行善意告知的义务，告知内容应以保险人的书面询问为限。盛女士及丈夫向保险公司作了书面告知，盛女士也按保险公司要求作了体检，保险公司根据投保书及体检表等资料内容核保后出具的保单，意味着双方保险合同成立。盛女士出险后申请理赔，提供了医院纠正住院会诊记录错误内容的情况证明，更有负责医生的签名，无论从形式到内容看，该证据均表明盛女士投保前没有患肾炎疾病的事实。

　　法院还认为，保险公司未提供盛女士投保前就患有疾病的证明，仅仅以修改病史应符合修改部门的规定，否定《证明》内容与案件的关联性而拒绝理赔。法院判决保险公司应赔付盛女士8860元保险金，同时一并判决盛女士丈夫与保险公司的终身寿险合同继续履行。

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