人身险伤残赔付新标准 6月底前有望正式出台

   【编者按】在保险行业通用的人身险伤残与保险金给付比例表，至今仍沿用1998年制定的标准。据有接近保监会人士透露，人身险伤残赔付新标准有了比较成熟的方案，现在已提交保监会，有望于6月底前正式出台。

　　15年里，保险业发生巨变，资产总额增长超过35倍，然而行业有一项标准却一直不变，那就是当前在全行业通用的人身险伤残与保险金给付比例表，至今仍沿用1998年制定的标准。赔付比例低、纳入评定的伤残项目少引发很多的鉴定纠纷和理赔纠纷。

　　关于修订现行伤残赔付标准的呼声不断高涨，近期又有法院进谏纳言，建议大幅修订。据悉，人身险伤残赔付新标准方案将于6月底前正式出炉，新旧标准交替时仍有诸多问题待解。

　　新标准出炉渐近

　　在人身险领域，除了身故赔付外，伤残成为最主要的保险责任。然而，伤残等级的划定、人身险领域伤残的范围却15年未变。1998年7月，中国人民银行发布《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，1999年12月保监会下发通知表示继续使用这一赔付比例表，但一用就是15年。

　　关于现行伤残赔付标准的质疑声不断，社会上呼吁新标准出台的情绪亦见高涨。近期，北京市朝阳法院就向保监会提出司法建议，建议对现行赔付比例表进行大幅修订，将更多的伤残事项囊括在修订后的标准中，以利于化解伤残鉴定纠纷和伤残理赔纠纷。事实上，关于人身险伤残赔付新标准的酝酿、调研、制定、修订工作早已展开。据了解，中国保险行业协会负责这一伤残赔付新标准的修订工作，去年就组织多家医疗机构专家召开各种论证会，听取人身险伤残赔付新标准制定的合理化建议。

　　一位保险公司负责人介绍，中国保险行业协会以就拟定的伤残赔付新标准向各保险公司征求过意见，与沿用15年的现行标准相比，新标准对伤残项目已扩容，进一步与国际保险业经营模式相接轨。另有接近保监会人士透露，人身险伤残赔付新标准有了比较成熟的方案，现在已提交保监会，有望于6月底前正式出台。但毋庸置疑的是，新标准将仍旧遵循保险的专有特色，会坚持其人身险伤残的特点与经营原则，不可能完全与工伤伤残标准、交通事故伤残鉴定标准相一致。

　　老标准与医学伤残鉴定迥异

　　沿用15年的现行人身险伤残赔付标准究竟如何鉴定伤残等级，如何进行按比例赔付，与其他伤残鉴定有哪些差别，就此，笔者进行了一一对比。

　　查阅1998年出台的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》发现，这一伤残赔付比例表将人身伤残共分为七个等级34个伤残项目，不同的伤残等级均对应保险金赔付比例。例如，双目永久完全失明等，定为一级伤残，赔付比例为100%；双耳听觉机能永久完全丧失等，定为三级伤残，赔付比例为50%；一足五趾缺失或一耳听觉机能永久全丧失等，定为五级伤残，赔付比例为20%；一手拇指及食指机能永久完全丧失等，定为七级伤残，赔付比例为10%。

　　这一赔付比例表，一方面成为保险公司对出险客户评定伤残等级、做出合理赔付的依据，同时也成为保险公司开发产品、核定费率的重要指标。

　　然而，赔付比例表多数对五官、手脚等肢体给出伤残标准，很大一部分人身器官受伤致残却没有提供鉴定依据，这样涵盖的伤残项目远不能解决很多投保客户所遇到的伤残遭遇，让保险提供风险保障、经济补偿等功能大打折扣。

　　与此相比，交通事故伤残鉴定标准却覆盖更多的伤残项目，共评定十级伤残，如颈部损伤致呼吸和吞咽功能严重障碍、腹部损伤致圆月肠等部分切除导致消化吸收功能严重障碍等被定为一级伤残；颅脑、脊髓及周围神经损伤致四肢瘫痪(二肢以上肌力3级以下)等被定为三级伤残；颈部损伤影响呼吸功能等被定为五级伤残。交通事故伤残鉴定标准中很多伤残项目，在人身险赔付比例表中仍属空白。

　　老标准频频引发纠纷

　　尽管有保险公司业务人员解释，一旦出现现有人身险伤残赔付比例表没有涵盖的伤残项目时，保险公司会请伤残鉴定机构鉴定作为赔付参考，但是由于当事双方对赔付比例等存在分歧，很多伤残赔付仍无法顺利进行。

　　据介绍，两年前一位北京的被保险人投保一份综合意外险，保险金额为十万元，一场交通事故致该被保险人脾脏受损并做了切除手术，经司法鉴定，构成八级伤残。然而，现行赔付比例表中没有八级伤残等级，也没有关于脾脏切除对应的赔付标准，致使赔付工作陷入尴尬。法院经调研认为，相对于现代职业风险及活动以外危险的增加，而现行人身险伤残赔付比例表很多伤残部位都没有包括，致使纠纷不断。

　　按照惯例，当出现现有伤残赔付比例表中并没有的人身伤残事件，首先由调解机构或法院的调解部门进行调解，调解不成只能通过讼诉方式进行解决。

　　据统计，在近三年北京市朝阳法院审理的此类案件中，约70%的案件均因保险公司不接受调解而被判驳回，其中四成以上的保险公司都会上诉，但由于保险条款规定明确、伤害情况不在比例表内，即使上诉，案件悉数维持原判。

　　法官指出，比例表制定的初衷是为规范人身保险残疾程度的核定、约束保险公司给付行为等，但在实践中，保险公司出于减少风险、增加盈利的目的，已将其演变为拒绝赔偿、约束消费者权利的手段。“一旦事故伤害在比例表中找不到明确的对应级别，保险公司一律拒赔。”一保险业内人士如是表示。

　　新旧标准交替诸多问题待解

　　尽管新伤残标准有望近期出台，但何时实施还不得而知。有保险专家分析，人身险伤残新标准实施还需要解决一系列的问题，如涉及保险责任划定、新产品费率厘定、保险产品定价、旧保单与新标准衔接等。

　　据了解，目前现行人身险伤残标准相对应的赔付比例会直接影响人身险产品费率的制定。一旦伤残项目增加，将会导致费率上调、保费增加的局面。因此，一保险公司人士认为，目前人身险费率市场化工作正在推进，有望年底正式开展试点，届时，伤残评定也会作为不可或缺的一部分，影响费率改革的进程。

　　值得一提的是，旧保单如何适应新标准，也将成为新伤残赔付标准实施后需要解决的问题，影响较大的将是意外险保单以及包含意外伤残责任的保险组合计划。在新伤残赔付标准实施前生效的保单，能沿用旧的标准还是新标准，成为投保客户普遍关心的话题。对此，一位分析人士猜测，很可能设置一个划分适用新旧伤残赔付标准的时间线，也有可能采取旧保单适用新标准，续保或新投保时提高保费。

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