医审细查牙齿损伤 热心帮助客户挽回损失

　　【编者按】2012年3月，一货运车辆发生事故，致使三者余某面部损伤。事故车辆的承保公司人保财险内蒙古乌兰察布市分公司医审人员进行案件的医疗审核，医审人员仔细审查，为车主挽回损失。

　　案情简介

　　2012年3月，蒙J-×××××货运车辆发生事故，致使三者余某面部损伤。事故车辆的承保公司人保财险内蒙古乌兰察布市分公司医审人员进行案件的医疗审核，梳理伤者的治疗过程如下：出险后送就近医院(初诊医院)，就诊记录如下：3┘(右上尖牙)和└2(左上切牙)缺失，另└3(左上尖牙)牙冠部分缺失，牙齿根部创伤，医诊认为无保留意义，于次日手术拔除。初诊医院记录三颗牙损伤，即3┘和└2缺失未做治疗，另└3被拔除。出险后第三天，患者转北大医院口腔科继续治疗，就诊记录显示，事故中受伤并拔除的└3牙和缺失的3┘、└2牙齿依据牙齿位置的不同分别做了镶牙和种植牙治疗。同时，北大医院还记录有└1牙(左上切牙)做了种植牙治疗，医疗费用2万多元，但首诊医院医诊及病历中并未记录该牙齿有损伤。细心的医审人员联想到，└1牙位于口腔正中，日常生活中很容易受到损伤，是否事故前缺失一并治疗？带着这样的疑问，医审人员调阅了北大医院病历资料，找到了该牙齿的治疗记录：└1牙为患者余某2年前碰伤所致，证实了医审人员的怀疑。

　　保险公司合理赔付

　　鉴于以上证据，保险公司剔除└1牙治疗费2万元，此次事故中损伤的其他3颗牙齿(3┘、└2、└3)的治疗费用按照相关规定给予合理赔付。

　　帮助车主追回损失

　　理清治疗过程、确定理赔金额后，在与车主(被保险人)沟通时，车主无奈地告诉医审人员，他已按照伤者提供的医疗费单据和交通部门的事故调解协议全额赔付了伤者。针对这种情况，一方面，医审人员耐心细致为车主解释拒赔理由，得到车主理解和认可，同时积极想办法帮助车主要回本不该由车主承担的└1牙治疗费2万元。因车主没有医学知识，对牙齿构造和诊疗记录理解不了，担心自己无法讲清理由追回多付赔偿。医审人员为车主手写了详细的拒赔原因，复印了前后两家医院的相关资料，建议他在当地医院咨询口腔科医生，帮他解读拒赔理由，并联系事故交警，讲明原因，争取交警支持追回多付赔偿。车主按照医审人员的建议，最终在交警的协调下，伤者承认该牙是两年前碰伤所致，退还车主赔偿款2万元。至此，事故人伤处理圆满结束。

　　经验总结

　　交通事故致伤情况复杂，对小小的牙齿也不能忽视，现在口腔科治疗手段很多，义齿材料昂贵，手术费用较高，医审人员要认真阅读病历资料，结合出险时间地点，关注每个治疗细节，做到不疏忽，不“放水”。同时，鉴于车主被保险人对医疗知识和交通事故处理常识的缺乏，保险公司医疗跟踪和医疗审核过程中要加强与客户的联系，掌握伤者的治疗情况，为被保险人妥善处理事故提供法律援助，努力帮助客户挽回损失，也要耐心对客户做好解释，减少理赔纠纷，多方面努力方能得到客户对公司的认同。

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