大病保险落地 接好大病保险新政还有四问题

    【编者按】根据保监会《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》(征求意见稿)的要求，大病保险从2012年10月1日开始执行。实际上，严格按照保监会时间节点开始执行的省份并不多，到2012年底，只有青海和山东两省在当年10月推出了各自的实施方案。各地大病保险执行方案将在2013年元月后陆续出台。

　　试行样本

　　山东省推出的大病保险方案全称为《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见(试行)》，于2012年10月16日公布，这是国内实施大病保险的第一个全省性文件，也是在《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，第一个推出的地方性大病保险文件。2012年10月22日，即在山东省方案推出后的第六天，青海省也公布并实施了《青海省人民政府关于印发扩大城乡居民大病医疗保险实施方案(暂行)的通知》。

　　山东大病保险方案的基本原则为“坚持政府主导，专业运作”，“试行起步，逐步过渡。”即先从患者负担较重、疗效确切、费用易于控制的病种起步，逐步向大病大额医疗费用过渡；同时强调收支平衡，保本微利。此外，坚持管办分离，引入商业保险机构承办保险业务，完善承办机构的准入、退出和监管制度，实现新农合大病保险管办分离。山东省确定购买新农合大病保险的筹资标准为：2013年，购买大病保险的筹资标准为每人15元，随着新农合筹资水平的提高，将不断提高筹资标准。

　　在新农合政策范围内报销基础上，大病保险主要在参合居民患大病发生高额医疗费用的情况下，对新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用以上一年度全省农村居民人均纯收入作为判定标准。2013年，先将严重危害群众健康和影响农村居民生产、生活、给家庭带来沉重负担，且疗效确切、费用易于控制的20类重大疾病纳入大病保险保障范围。保障水平要求达到实际支付比例不低于50%。按照医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

　　值得注意的是，山东省为承办大病保险业务的商业保险机构设置的准入条件为：一是符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；二是在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好的市场信誉；三是在统筹地区设有分支机构，具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专职服务队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点；四是商业保险机构总部同意分支机构参与我省新农合大病保险业务承办工作，并承诺提供业务、财务、信息技术等支持；五是能够实现大病保险业务单独核算。

　　笔者了解到，青海省的实施方案和山东省的大同小异。具体筹资标准为参加城乡居民医保(包括城镇居民医保和新农合)的参保参合人员，按人均年50元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金。青海省要求从城乡居民医保基金中按统筹标准划转大病医疗保险资金。有结余的地区，先利用结余统筹大病医疗保险资金；结余不足或无结余的地区，从城乡居民医保统筹基金中支出。

　　在保障范围中，参保参合城乡居民住院医疗费用按现行医保政策常规报销后，对个人负担的合规医疗费超过大病医疗保险起付标准的给予再次报销。但青海省明确列出了不列入大病医疗保险资金补偿范围的六个项目：零售药店购药和门诊；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；各类器官、组织移植的器官源和组织源；超过省、州(地、市)价格部门规定的医疗服务价格收费标准；新型昂贵的非必需的特殊检查项目以及美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目。

　　青海省要求个人自负部分达到起付线5000元的，纳入大病医疗保险，按实际发生的医疗费进行报销。按照“基本医保＋大病医疗保险＋医疗救助”方式，使城乡居民住院费用实际支付比例达到80%；民政救助对象住院费用实际支付比例达到90%，由民政部门按相关医疗救助政策兑现。

　　2012年12月1日起，青海省所有地区全面推开大病医疗保险工作。到2013年6月，相关部门将对大病医疗保险工作运行情况进行总结、评估，进一步健全完善大病医疗保险实施方案。青海省的承办方式为首先确定承办主体，然后实行合同管理，再进行提升管理服务水平三步走的办法。

　　比较山东和青海两省大病保险实施方案，我们不难发现，山东省 “2013年，购买大病保险的筹资标准为每人15元。”而青海省 “按人均年50元的标准统筹城乡居民大病医疗保险资金”。实际上，各地政府在试点的时候就充分考虑到了各自的收入情况。

　　监管思路

　　中国保监会人身保险监管部副处长孙东雅认为，大病保险制度的开展对保险公司既是机遇又是挑战。首先，将会将过去基本医保的补充保险逐渐整合到大病保险中，交给商业保险公司承办，政策为商业保险在医疗保障体系建设中的发展划出了发展空间。其次，从运行机制的角度看，以六部委发文的形式明确规定大病保险由商业保险公司承办，排除了原社保部门和卫生部门自办的可能性。引用商业保险的竞争机制来提升经办效率，提高服务水平，降低服务成本。六部委发布大病保险制度之后，各地政府动作迅速，招标工作如火如荼地推进。

　　在2012年9月19日，中国保监会就召开大病保险专题会议，保监会主席项俊波要求高度重视大病保险的发展。国务院医改办领导也曾提出下一步大病保险交给商业保险公司承办，不排除将一部分基本保险交给商业保险公司承办的可能性，这可能成为我国商业保险的发展的巨大机遇。

　　孙东雅还介绍了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》出台后保监会下一步的监管思路。保监会正在抓紧进行相关的配套制度建设，包括出台大病保险的实施细则、配套的管理办法，与财政部、发改委等相关部委协调出台优惠政策、财务管理、会计核算等相关制度。在监管上有四个问题：第一，市场准入问题。目前保监会的初步思路是依据六部委的《意见》为基础，明确大病保险的准入条件，适当增加依法合规经营等方面要求。第二，“保本微利”问题。保监会主席项俊波曾指出，保险行业承办大病保险原则上赔付率不低于85%，利润率不高于5%，成本费用率不高于10%。“保本微利”是维护大病保险制度的长期可持续运行的基本要求。第三，财务独立核算问题。开展大病保险一定要独立核算，真实反映大病保险实际运行状况。第四，保险公司参与地方政府大病保险投标管理问题。保险公司投标要依法合规，投标成本要以医保部门提供的数据为基础。

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