保监会：大病医疗保险商业模式或多样化

　　【编者按】保监会9月份频频发文，引导保险机构参与大病保险全面展开，市场上更有消息传出，大病保险实施细则将在国庆节后正式推出。对于细则的内容，据悉，由于险商参与大病医保是保本微利，因此在操作的时候，监管层会给予经营大病保险的险企一些政策倾斜，专家称，医保多模式或同台竞技。

　　9月19日，保监会召开城乡居民大病保险工作会，国务院医改办副主任徐善长在描述城乡居民大病保险的规模体量时透露，大病保险涉及10.5亿城乡居民，按照研究制定文件过程中1亿样本数据测算来看，要达到50%的保障目标，2011年人均需要筹资45元，对保险业而言，相当于每年新增400多亿元的保障险业务，且该数字还会随着经济发展而逐年增加。

　　审计署最新数据显示，2011年全国新农合和城镇居民医保基金两项分别累计结余824亿元和413.57亿元，合计为1237.57亿元，而2011年我国城镇居民医疗保险和新农合的筹资额分别为594亿和2048亿元，假设其中15%用于购买大病医疗则保费收入为396亿元，再考虑客户二次开发1∶1的带动效应，总保费收入可达800亿元左右，占2011年人身险总保费的8%。

　　“从存量的医保基金和增量医保基金两项总和来看，如果保险公司未来参与到大病保险保障中，每年可以获得的保费规模将至少达到千亿元规模，在目前寿险市场不景气的状况下，这无疑是各家公司抢先发力的领域。”9月26日，上海财经大学保险系教授许谨良对此分析指出。

　　险商静待发令枪

　　相关媒体近日报道称，保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企内部征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施，而随着假期的临近，保监会网站并未公布相关信息，因此市场预测正式文件将于国庆后下发。

　　对于细则的内容，从相关渠道获悉，由于险商参与大病医保是保本微利，因此在操作的时候，监管层会给予经营大病保险的险企一些政策倾斜。

　　“适当减免监管费、调整大病保险资本要求，降低大病保险运行成本，为了防止恶性竞标，原则上允许每家集团公司在一个省市区确定一子公司开办大病医保业务。”9月27日，一家已经试点多年的大型保险集团公司相关负责人表示。

　　9月19日，保监会主席项俊波在上述工作会上强调，保险业开展大病保险具有明显优势，可以提高统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应，加大对医疗机构和医疗费用的制约，有效降低诊疗成本。但是保险业也要清醒地认识到，大病保险在我国还是一个新生事物，具有参与主体多、涉及领域广、服务链条长、风险管理复杂等特点，对保险业专业水平、风险控制、服务能力等都提出了很高的要求。

　　因此参与大病保险经营的保险公司，必须符合九大条件，如保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近3年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在5年以上，连续3年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，以及服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。总公司满足资质要求后，分支机构才有机会在当地竞标承保大病保险。

　　为了支持大病保险稳定发展，政策还特别要求保险公司与地方政府授权的部门所签订协议的期限原则上不低于3年，保险公司不得中途单方退出。

　　多模式或同台竞技

　　相比各种文件的下发，市场则更关注本地区未来的大病医保模式以及具体的产品将会是什么样的。

　　9月26日，媒体称保监会即将推出A、B两款城乡居民大病团体医疗保险示范产品。A款产品是为补偿高额医疗费而设计的一款产品，如意外事故导致治疗费超过了被保险居民的承受能力将获得保险公司的补偿；B款产品的补偿范围较小，限定为保险公司对特定疾病所做出的赔付。

　　具体来说，A款产品的保险责任包括住院责任、特定门诊责任、普通门诊责任，后两项为可选项目，依据政府部门与保险公司协议而定；B款产品的保险责任则包括住院责任、特定门诊责任，特定门诊责任也为灵活可选项目。

　　据了解，由于大病保险新政出台就确定了“保本微利、收支平衡”的原则，在大病保险示范条款明确设定净赔付率指标为85%，如净赔付率低于80%含)，将保险费×(80%-净赔付率)的金额计入风险调节基金；如净赔付率超过90%(含)，对超过90%的部分由风险调节基金支付，基金不足以支付的部分，差额由当地政府部门补偿。这意味着保险公司净赔付率上限为90%。

　　目前，人保湛江模式、太保江阴模式及苏州模式、平安厦门模式和阳光襄阳模式等均在探索大病保险方面各有建树。

　　以平安厦门模式为例，2007年开始，平安养老险公司就为厦门补充医疗保险经营管理项目，其中大病保险费每人每年10元，全部由基本医疗保险基金承担，个人无需缴费，补充医疗保险部分年度保额从10万元提高到26万元，而且其所覆盖的人群从城镇职工扩大到包括城乡居民、大学生和未成年人在内,面向全体厦门参保市民。

　　阳光的襄阳模式则是由当地医保基金筹资每人20元，医疗合理费用超过3万元，超出部分将由阳光保险按一定的比例支付，支付封顶为9万元，未来有望逐步提高至15万元。在创立“二次补偿”的同时，“襄阳模式”还启动了盈利的调节机制，将大病保险的保险责任从单纯的大额补充扩充到意外保障。

　　9月28日，上海卫生部门负责人表示，按照各地不同的医疗水平和保障程度，各家保险公司在当地的大病保险保障额度肯定会有差异，但是由于监管部门已经规定了原则上一家保险集团在一个省、市、区确定一家子公司开办大病医保业务，因此已经先入为主的将有先天优势，但是市场竞争也不会出现恶化，上海也已经启动相关大病保险的调研工作，未来也会缓解上海当地的医保压力，至于何时开始，则尚未有时间表。

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