大病保险解给大病患者高额医疗费用进一步保障
【编者按】近日，《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)正式出台，在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。记者了解到，一些地方已围绕大病保险工作特别是其中一些关键环节进行试点，为工作全面推开积累了宝贵经验。
基本医保和大病保险如何衔接
大病保险是在基本医疗保障基础上对高额费用进一步保障的制度安排，合理确定各自保障范围和水平十分重要37岁的魏登莲家住四川省泸州市叙永县龙凤乡宝元村。今年初，魏登莲查出患白血病，治疗花费12万余元。当地新农合和大病保险共为其报销了10万余元。
作为四川省新农合首批试点县，叙永县在全国较早开展重大疾病保障工作。该县将先心病、白血病、肝癌、肺癌、乳腺癌、子宫癌、肾病综合征列入重大疾病保障，住院费用按80%比例报销，自付费用在3000元以上的享受二次报销。
叙永县相关负责人表示，大病保险是在基本医疗保障基础上对高额费用进一步保障的制度安排，做好基本医保和大病保险之间的衔接，合理确定各自保障范围和水平十分重要。
为做好基本医保与大病保险的衔接，《意见》指出，各地可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。目前，农村儿童“两病”补偿政策已在全国范围内全面实施。今年，卫生部进一步提出，要全面实施儿童白血病等8种重大疾病的医疗保障，在三分之一的统筹地区将肺癌等12种重大疾病纳入农村居民重大保障的范围。今年上半年，全国已有超过34万名重大疾病患者得到了相应补偿。
商业保险会否影响大病保险公共属性
“大病再保险”由政府主导，商业保险公司只是负责执行相关规则，遵循“收支平衡，保本微利”的原则。今年62岁的郭明奎是退休职工，去年因肺癌在江苏省太仓市人民医院治疗，一年下来住院共花费34.5万元。通过城镇职工医保政策和当地大病医保报销后，个人实际支付3.24万元，经济压力大大缓解。
太仓市2011年开始建立起统一覆盖职工与城乡居民基本医保全体参保人群的大病保险制度。太仓模式的特点之一是利用基本医保基金购买商业大病保险，引入商业保险公司参与经办管理。
医保是公共产品的属性，商业模式的介入是否会影响医保资金的安全？对此，太仓市人力资源和社会保障局局长陆俊表示，“大病再保险”由政府主导，商业保险公司只是负责执行相关规则，遵循“收支平衡，保本微利”的原则。
“年终我们要考核成本费用，如果结余，超过部分要拿出来作为调剂金，或是鼓励参与社会医疗救助。没有结余，由保险公司自负风险。”太仓市中标的人保健康江苏分公司总经理王笋介绍，根据试运行情况测算，保险公司经办经费约占医保基金总额的4.5%，扣除赔款支出与各项成本支出后，项目结余率约为5%。
大病保险管办分开有何好处
引入商业机构承担新农合经办服务，同时进行严格监管，有利于提高运作效率，也为商业保险开辟了业务增长的新领域。去年底，29岁的吴成建因脑血管瘤来到郑州市第一人民医院救治，手术后转危为安。面对7万多元的手术费，医院主动为吴建成办理相关手续，通过新农合和大病医保为其报销5万多元。
郑州市在全国较早探索引入保险机构经办农村合作医疗制度，实现了新农合管办分离的管理模式，最大限度地提高新农合资金使用效率。2011年起，当地鼓励参合群众按年人均10元投保参加商业补充医疗保险，其中个人缴纳9元，政府补贴1元，构建多层次医疗保障体系。2011年以来，郑州市全面提高11种重大疾病医疗保障水平，实现参合农民全省跨区域即时结报。2012年，全市新农合参合人数达425万人，参合率98.8%，人均筹资水平290元以上，大病住院补偿封顶线提高到15万元。
郑州市卫生局局长顾建钦介绍，将审核支付业务移交专业化的商业保险公司，可以提高新农合经办业务的效率和质量，使新农合业务管办分离，从总体上提高管理水平。
四川大学公共卫生学院毛正中教授认为，服务外包是提供公共服务的一种趋势。引入商业机构承担新农合经办服务，同时进行严格监管，有利于提高运作效率。同时，商业保险也开辟了业务增长的新领域，可以实现共赢。
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