保监会下发大病医保实施细则 拟10月1日起实施

　　【编者按】继8月底六部委发布指导意见后，大病保险再现实质性进展。据悉，保监会已拟定大病保险实施细则并下发各相关部门、各险企内部征求意见，如不出意外，将于今年国庆节正式实施。

　　9月21日，保监会召开城乡居民大病保险工作会议，并下发《关于规范开展城乡居民大病保险业务的通知》(以下简称《通知》)，向参会代表征求意见。《通知》从大病标准、经营条件、产品开发、风险把控等多方面进行明确规范。

　　《通知》并没有划分大病类别，而明确了大病保险对城乡居民发生一定的高额医疗费用都可以补偿。所谓高额医疗费用，《通知》指出，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。

　　并非所有保险公司都可参与大病保险经营。保监会在指导意见的基础上进一步明确保险公司经营的九大条件，如保险公司总公司注册资本不低于20亿元或近三年内公司净资产不低于50亿元，偿付能力满足相关规定，在国内经营健康险业务在五年以上，连续三年未受监管部门或其他行政部门重大处罚，以及服务网络建设、专职人员配备、风险管理设定等。总公司满足资质要求后，分支机构才有机会在当地竞标承保大病保险。保监会将向社会公示具有承办资质的保险公司总公司名单，并于每年一季度向社会公示名单的增减情况。

　　值得一提的是，《通知》明确，原则上同一集团内申请开展大病医保业务的保险公司不超过一家。分析人士指出，这是为了避免同一集团内各子公司同时参与竞标，互相抬价，即使两子公司的业务水平都很高，未来也只能由集团指定一家参与竞标。

　　为了支持大病保险稳定发展，《通知》要求保险公司与地方政府授权的部门所签订协议的期限原则上不低于三年，保险公司不得中途单方退出。在工作会议上，保监会主席项俊波就明确指出，承办公司要将大病保险列入整体发展规划，做长期服务的打算，坚决杜绝随意进出和短期行为。

　　关于保障责任、责任范围、除外责任、起付金额、赔付比例、结算方式等，《通知》并未明列，而是要求保险公司与地方政府授权部门在签订协议时明确双方的责任、权利、义务，协商确定保障方案涉及赔付比例等详细内容，不得以大病保险名义开展其他商业健康险销售活动。

　　保监会要求保险公司开展大病保险时合理设定利润上限，可建立风险调节基金对盈亏情况进行调剂，超出的利润进入基金池，用于提高保障水平或滚存下一年度。《通知》还指出，在一个协议期内，双方可根据当年经营情况，调整下年度保费；基本医保政策发生调整对大病保险业务经营造成重大影响的，保险公司与政府有关部门协商对额外赔款支出进行补偿。

　　为了控制医疗风险、加强医疗过程管理，《通知》允许保险公司承担医疗巡查，提供驻点驻院服务，积极配合政府有关部门做好对医疗机构的日常稽核管理工作等。而《通知》并未提及大病保险管理费用究竟占比多少较为合适，但要求保险公司有效控制人力、硬件设备、软件开发、宣传培训等费用支出。

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