大病医保新政可发挥商保优势 抑制过度医疗

　　【编者按】《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)8月30日公布，提出允许利用基本医保结余基金，招标商业保险机构承办大病保险，建立政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。分析人士指出，尽管有很多不确定的因素，但是《意见》出台对我国长期萎靡的商业健康险行业来说，无疑是一剂强心针。

　　《意见》明确，大病保险的保障对象为参加城镇居民医保、新农合的参保人，主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

　　在保障水平上，大病保险合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%。此外，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。

　　首都经济贸易大学教授庹国柱在接受采访时指出，因为在我国的基本医疗保险制度中，与城镇职工医疗保险、公务员医疗保险等制度不同、城镇居民医疗保险和新农合启动之初并未覆盖大病风险，保障水平比较低，少则几千块钱多不过一两万元的报销上限对遭遇大病的家庭来说杯水车薪。

　　“人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。而基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。因此，有必要设计专门针对大病的保险制度。”国务院医改办公室主任孙志刚指出，城乡居民大病保险是基本医疗保障功能的拓展和延伸，对基本医疗保障的有益补充。

　　截至2011年底，参加城镇居民基本医疗保险人数为2.2亿人，新农合参保人数达到8.32亿，因此，新制度受惠人群超过10亿。在保障形式上，经过“湛江模式”、“太仓经验”等实践，城乡居民大病保险最终确定了基本医保与商业保险结合的模式，采取政府委托办理、购买服务等方法，由商业保险机构承办大病保险，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金结余中划出。

　　分析人士指出，这是医保政策的一大突破。北京大学政府管理学院教授顾昕指出，《意见》提出的大病保险是“社会保险的再保险模式”，即将基本医疗保障体系中社会医疗保险基金的部分或全部支付业务以再保险的方式委托给商业人身险公司管理。

　　在业内人士看来，新政无疑是“双赢”之举。一方面，商业保险公司的机构和专业优势将得到凸显，可以降低医保经办费用。庹国柱表示，引进市场化的医保管理，是提高效率和管理水平，抑制医院的过度医疗的有效途径。中德安联人寿首席执行官陈良也认为，这是对商业保险公司产品设计、风险管理和服务品质的重要肯定。而作为社会医保的重要补充，商业健康险可以发挥其风险管理的专业优势。

　　另一方面，对人身险公司来说，《意见》的出台无疑开辟了新的发展空间。“社会医疗保险与商业健康保险建立合作伙伴关系，从短期来看，可以有效促进双方的发展，这一点在政府财力不足的地方尤其显著；从长期来看，可以有效促进多层次医疗保障体系的形成与发展，尤其对商业健康保险的健康发展具有举足轻重的战略意义。”他说。

　　事实上，商业健康险多年来在国内市场步履维艰，专业健康险公司甚至一直在亏损线上徘徊，记者初步统计，自2005年以来，健康险保费收入平均约占人身险总保费收入的7%；而赔付支出占人身险总赔付支出的比重平均约是16%。

　　对此，顾昕认为，目前国内商业保险机构在健康险方面的短板是缺少群众健康情况的数据，因而没有设计出丰富的健康险产品，因此市场购买情况一直不尽人意。而《意见》促使商业保险机构通过与社保机构的合作，充分深入地获取了一地区的群众健康数据，对商业保险机构是最大的利好。

　　但也有业内人士认为，新业务对经营健康险的商业保险机构来说挑战与机遇并存。

　　顾昕指出，按照相关规定，社会保险基金只能专款专用于给付支付，不得挪用作其他用途。因此，商业健康保险公司必须在保费收支上保持“保本”的状态，使社会医疗保险基金中的资金都用在参保者身上，亦即实现了现行有关规定要求的“专款专用”。因此，在相当长的一段时间内，保险公司在大病医保上的支付(赔付)支出将不小于保费收入。

　　人保健康总裁李玉泉认为，从持续健康发展的角度出发，要在坚持政府主导、保险公司专业运作、全流程阳光运行的前提下，通过制度性的设计，确保商业保险机构获得必要的、合理的利益，并承担盈亏责任，以提高商业保险机构经办的积极性，最终保护被保险人的利益。