三年级儿童误食消炎药 学平险能否理赔
张先生的儿子张明明上小学三年级,今年11周岁,其就读学校于2009年9月1日在某保险公司投保了《学生平安保险》(以下简称《学平险》)。《学平险》保险责任中规定:被保险人由于意外引起的门、急诊医疗费用保额为3000元。
2010年8月5日,张明明在家误食阿莫西林药物10粒(消炎药,0.5克/粒,儿童用药每日最高3克,即6粒)。约半小时后,张明明感到恶心、腹痛并呕吐,幸亏家中保姆发现及时将其送往附近医院救治。医院急诊处进行了洗胃等治疗后,张明明感觉无大碍。此次事故急诊医疗费用共计680元(符合保险条款规定的部分)。
事后,张先生按照《学平险》条款规定,将索赔申请书、户口本复印件、门诊病历本、医疗费用发票原件、用药清单等理赔材料,通过学校交至保险公司。然而,几天后,张先生却收到了保险公司的《拒绝给付通知书》。
保险公司拒赔理由是:张明明服入阿莫西林药物不属于保险条款中的意外伤害事件。理赔医生引用《中华人民共和国民法通则》第12条规定精神,10周岁以上的未成年人虽是限制民事行为能力人,但可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动,显然张明明服入阿莫西林药物其行为本身是应该可以避免的,所以,不属于条款意外保险责任。
那么,学生误食药物导致的医疗费用,是否属于《学平险》意外医疗费用的保障范围呢?笔者认为,保险条款所说的意外事故,是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
但以上事件具有特殊性,如果是有行为能力的成年人服用过量药物导致医疗费用的,保险公司通常不会予以理赔,但对于限制民事行为能力或无民事行为能力的未成年人(10周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人,不满10周岁的未成年人是无民事行为能力人),保险公司应考虑赔付。
再者,阿莫西林药品说明书也强调药物要放置在儿童不能接触的地方,这说明儿童对于服用药物主观是没有危险考虑的。因此,张明明误食药物的情况,应被视为意外事件,保险公司应该正常理赔。
最后,张先生与保险公司沟通,保险公司对此事故采取了灵活处理的方式,按照《学平险》条款意外责任,和解给付其医疗费用90%以结案。